中国医科大学附属第一医院心脏外科 谷天祥 王 春
对于溶栓或介入治疗失败、复杂的冠脉病变、心梗后心绞痛以及合并急性左心衰、心源性休克、急性肾衰者等危重病例，搭桥手术（冠状动脉旁路移植术，CABG）是最有效的治疗手段。然而，急性心梗后手术时机的选择，仍是一个争论的焦点。
高危患者挺不过手术禁忌期
传统观念普遍认为：急性心梗6小时内行CABG可有效缩小梗死面积、改善预后；而急性心梗后6小时～6周内，心肌处于缺血坏死、修复重构期，围术期死亡率和并发症发生率高，传统上被认为是手术禁忌，国内外极少开展此类手术。
的确，基础研究显示，一旦急性心梗发生，心室便缓慢重构且一直延续，表现为梗死区心肌坏死，瘢痕形成，非梗死区的心肌代偿性肥厚。因此，延期的冠脉血运重建可能导致梗死心肌坏死或范围加大，死亡率增高。
只有早期开始血运重建才能有效缩小梗死范围，保护局部及整体的心肌功能，提高生存率。可惜的是，这里的“早期”仅限于心梗发生后6小时之内，而任何一个国家的现实条件都很难在急性心梗发生的4～6小时内完成CABG，因此临床上很多患者只能在6小时到6周这个时间段内接受保守治疗。而相当一部分人会在4～6周内再次发生心脏事件，其中很多危重病人甚至会在等待中死亡。
不停跳技术改变临床思路
研究证实，急性心梗本身即可引起多种炎症介质释放增多，全身各系统均会不同程度受到影响。而在停跳心脏手术中，采用体外循环会进一步造成补体系统激活、细胞因子释放等全身性炎症反应，导致CABG术后常出现多器官功能受损，同时加重心脏功能的损害。
上世纪90年代末引入我国的非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB），由于避免了体外循环，可明显减轻手术的应激反应和缺血再灌注损伤，将手术损伤降到最低。鉴于此，我们设想在传统的急性心梗手术禁忌时间段内，应用OPCAB技术，患者也许就可以不再被动等待，并进而降低死亡率。
经过初期动物实验的铺垫后，我们自2001年开始开展此项手术，目前已完成此类手术270余例，死亡率仅3.17%，随访发现与择期CABG患者的手术死亡率相同，为国内外最大的一组研究报道。今后希望通过进一步加强随访，深入研究OPCAB的病理生理机制来更好地认识这一传统上的“时间禁忌”，做出更理性的临床决策。（阎 红整理）
链 接 来自国外同行的探索
◆土耳其学者Cekirdekci等在2008年《心脏外科论坛》杂志上发表文章，评估了急性心肌梗死12小时内非体外循环冠状动脉搭桥术治疗的结果。从2005年1月至2007年1月，作者在非体外循环下完成56例急性冠状动脉综合征的急诊冠状动脉搭桥术。患者平均年龄为62.9岁。所有患者采用胸骨正中切口，平均搭桥2.5根。死亡率为7.1％（4/56例）。1名患者术后出现中风（1.7％），3名（5.3％）需要血液滤过急性肾功能衰竭。术后选择性冠状动脉造影（21例）无明显血管桥狭窄。这些结果表明，非体外循环冠状动脉搭桥手术可用于急性心肌梗死患者的治疗，低并发症率和死亡率显示了良好的早期结果。
◆日本学者Takai等刊登在《循环杂志》上的研究评估了治疗急性心肌梗死后14天内非体外循环冠状动脉搭桥术的结果。从2000年4月至2005年1月间作者连续为43名急性心肌梗死患者进行了非体外循环冠状动脉搭桥手术。患者平均年龄69.5岁，平均手术开始时间为急性心肌梗死后4.6天。有17例（39.5％）为左主干疾病。3例（7.0％）为接受皮冠状动脉介入治疗术失败，1例（2.3％）9年前曾接受冠状动脉旁路移植术（CABG）。术中平均搭桥3.2根。早期的移植通畅率为98％。结论是非体外循环冠状动脉搭桥术治疗急性心肌梗死可以作为一个相对低风险的治疗选择。
