上海交通大学附属瑞金医院教授 邓伟吾
咳嗽是常见症状，许多患者因咳嗽而就诊。据统计，在呼吸专科门诊就诊者，约80%都有咳嗽症状。剧烈而频繁的咳嗽引起不适，甚至影响日常生活，希望尽快给予有效“止咳”治疗。但是引起咳嗽的原因很多，如各种急、慢性呼吸道感染或非感染性疾病，甚至某些呼吸道以外的疾病都可以引起咳嗽。如果仅进行止咳治疗，只能缓解症状于一时，却不能针对病因进行根治性治疗，延误病情。应该全面检查，客观分析，查找病因。
有两个病例值得引以为戒。
病例一：某先生（42岁），患慢性咳嗽1年余。初起时偶干咳，无胸闷、气促，亦无发热等全身症状。检查胸部无异常体征，胸部X线检查亦无异常发现。因为每天吸烟3～4支已20多年，被诊断为慢性支气管炎，服用止咳药物。
经半年多治疗，咳嗽未见好转，症状反而加剧。每于多讲话或接触烟雾时剧咳、胸闷，自觉喉部有“喘鸣声”。复查胸片仍未见异常，遂又被诊断为“咳嗽变异性哮喘”，吸入糖皮质激素（丙酸培氯米松）治疗。
咳喘症状一度减轻，但数周后又加剧。来我院后建议进行纤维支气管镜检查，发现气管中段后壁有一不规则的结节状病灶，局部气管腔狭窄呈新月形，活组织检查病理报告为气管黏液腺癌。经手术治疗后，哮喘症状消失。
病例二：一位女性患者，25岁，慢性咳嗽3年余，干咳为主，偶有少许白黏痰，咳甚时偶闻喘鸣音，曾服用多种止咳药和平喘药无效，体格检查深呼吸时颈部可闻哮鸣音。胸部X线平片未见异常表现，但胸部CT扫描（气管三维成像）可见气管腔呈不规则狭窄，长度达2cm，进一步进行纤维支气管镜检查和痰液细菌学检查，确诊为“支气管内膜结核病”，进行抗结核治疗。事后，她深有感触地说：“9年来到过不少城市，看过不少医生，都是根据咳喘症状用药治疗，而未进一步检查病因，既延误了病情，又‘劳民伤财’。”
提示1：上述两个例子说明同一问题，无论对急、慢性咳嗽或喘促，都要注意病因学诊断，进行必要的辅助检查，给予有针对性的治疗。
上述两位都曾被诊断为咳嗽变异性哮喘，类似情况并非少见，值得引起注意。咳嗽变异性哮喘是支气管哮喘的一种不典型表现，表现为长期反复刺激性干咳。近年来支气管哮喘患病人数日增，目前认为，支气管哮喘是由多种炎症细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症，易感者对各种激发因子具有气道高反应性，表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，尤其在晚间和清晨为甚。但是咳嗽变异性哮喘的诊断要十分慎重，因为只表现为咳嗽而无喘息症状，因此诊断时首先应当全面检查，排除其他疾病引起的咳嗽、胸闷等症状。而作为支气管哮喘的诊断，如果没有明显的喘息症状和体征，根据中华医学会呼吸病学分会制定的《支气管哮喘防治指南》的建议，应具备以下一项试验阳性：1.支气管激发试验或运动试验阳性。2.支气管舒张试验阳性（一秒钟用力呼气容积FEV1增加15%），且FEV1绝对值>200ml。3.最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。
提示2：诊断咳嗽变异性哮喘要慎重，须排除其他疾病引起的咳嗽、胸闷等症状。
慢性咳嗽的病因诊断除咳嗽变异性哮喘外，更应全面考虑。通常认为，咳嗽持续3周以上为慢性咳嗽，常见病因尚包括慢性支气管炎和其他肺部疾病，如肺结核、支气管扩张症和肺部肿瘤等。此外，后鼻道分泌物下滴综合征（PNDS）和胃食管反流病（GERD）可引起或加剧慢性咳嗽，而药物引起慢性咳嗽（如血管紧张素转换酶抑制剂）也甚为常见，且有20%的慢性咳嗽是多种病因联合互相作用所致。因此，对慢性咳嗽的诊断，要充分利用各种客观检查方法，作出病因学诊断。例如上述两位都是经过纤维支气管镜检查后最后确诊为气管癌和支气管内膜结核病。循证诊断学认为，临床症状提供重要诊断线索，但尚需结合各种诊断检查技术，作出确切病因学诊断。
提示3：扎实的医学基础知识与丰富的临床经验结合，是提高临床诊断能力所必需的。医生要在详细采集病史、全面体格检查的基础上，结合各种诊断检查技术，通过综合分析和逻辑推理，做出确切的病因诊断。
（邓伟吾 1958年毕业于上海第一医学院，现任上海交通大学附属瑞金医院感染病和呼吸病研究所所长。）
