巩玉秀
去年9月，西安交通大学医学院附属第一医院发生新生儿医院感染暴发事件，引起社会各界的关注。我们知道，医院感染和医疗安全与护理专业息息相关，渗透到护理工作的各个环节。 我相信各级护理管理者和广大护理人员都希望做好自己的本职工作。但如何从历次的暴发事件中有所领悟，受到启迪，在护理工作中预防和控制医院感染的暴发，是各级医院护理管理者和护理人员需要认真思考的问题。在本人历经临床护理、护理管理和医院感染管理的多年实践后，有些体会愿意与护理同行分享。
医院感染可预防
在从事医院感染管理的过程中，我们不断向专家学习，了解到：医院感染与医院相依并存，关系到医院人群的健康。根据病原体的来源，医院感染分为外源性感染和内源性感染。内源性感染由于发生机理较复杂，涉及病人的基础病、诊疗措施等多种因素，目前难以预防。外源性感染又称交叉感染，病原体来自病人体外（如其他病人、医务人员、家属及医院环境）。这类感染可呈暴发，但可通过规范无菌技术操作，加强消毒、灭菌、隔离措施和宣教工作得到预防和控制。伴随现代医学技术不断发展及其相关设备的更新换代，大量介入性诊疗技术在临床普遍应用，放疗、化疗、抗生素的广泛应用，以及医院感染病原体的复杂性、多样性及其新的演变趋势，均给医院感染的预防与控制提出了新的挑战。
医院感染的管理涉及组织管理、制度管理、开展监测等一系列工作，但是降低医院感染危险因素的关键在于：一是对诊疗、护理病人全过程各环节的管理，包括严格医、药、护、技人员的无菌技术操作、抗生素的合理使用和合理给药；二是建立并落实清洁、消毒、灭菌与隔离的规章制度，严格保证直接进入人体的器械、物品的无菌。鉴于医院的消毒、灭菌与隔离等工作主要由护理人员承担，可以说一所医院其医院感染控制水平的高低与护理工作有着密切的关系。
以生命为代价换来的规定切记遵守
自1986年我国开始有组织地进行医院感染管理以来，经历了探索、逐步建立制度和纳入法制化管理几个阶段。这一过程中，在总结各地医院开展医院感染监测与管理研究的经验或教训的基础上，卫生部有关医院感染管理的规范、标准、政策、规章在不断完善，其中有些规定甚至是以生命为代价换来的。如不认真贯彻和落实，就有可能造成不良后果。
大家都记得1998年南方某妇儿医院发生的龟形分支杆菌医院感染暴发事件，近两个月内292名手术患者中，166名发生感染，切口感染率为56.85%。主要原因是用于浸泡刀片和剪刀的戊二醛配制错误未达到灭菌效果。据了解，该院1997下半年和1998上半年，先后购入两批强化戊二醛，使用说明书相同，均未标明有效浓度。1997年第一次使用时由负责配置的药剂人员向生产厂家了解浓度为20%，稀释10倍后供临床使用。第二批继续使用时，未再次核对浓度，仍稀释10倍。至感染暴发查找原因时才经检测发现，第二批购入原液的浓度仅为1％，该市卫生局调查浓度为1.37％。在此，我们权且不讨论医院管理者的责任和药剂人员的失职，那么，这次感染暴发与护理工作有何关系呢？
首先，卫生部在1994年发布的《医院感染管理规范》（以下简称《规范》）即已经要求“进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌……手术器械应用压力蒸汽灭菌，尽量不用化学消毒剂浸泡处理”。而我们的同行对于手术中需要临时添加的刀片和剪刀仍按照老的观念和做法，采用化学消毒剂浸泡。其实，根据消毒供应工作进展，这些器械可采取小包装进行压力蒸汽灭菌。
其次，消毒剂配置，在很多医院由临床科室护士承担，该院的教训应作为我们的前车之鉴。《规范》要求“医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法。配置时，应注意有效浓度、作用时间及影响因素”，“使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测”。未了解浓度错误配置看起来是该院导致感染暴发的首要原因，但是如果我们的护理同行在长达半年的使用中稍微注意一下戊二醛有效浓度的监测，不是也可以避免感染的发生吗？这应是我们的职责，需要在常规制度中落实！
再次，《规范》还规定,“消毒灭菌后，应进行效果监测”。这是在总结各地医院感染管理有效经验基础上作出的规定，即要求对采用物理、化学方法消毒灭菌后的物品进行效果检测，压力蒸汽灭菌需要进行监测，使用各种化学消毒剂（灭菌剂）进行浸泡消毒或灭菌时，同样需要对经其浸泡消毒或灭菌的器械进行效果监测。一般应在每次更换消毒剂和器械盒时，对前期浸泡的器械采样送培养。而我们的同行半年中从未进行监测，在这一环节又未能把住关口。
还有，一些传统的做法需要改变：记得在临床工作时，按照急诊手术室管理制度，浸泡消毒的消毒液须定期更换（有效期根据消毒剂的使用说明），器械盒须灭菌。但实际操作时是用经过灭菌的器械盒，盛放了新的消毒剂，却将前一盒内的器械未经灭菌直接夹取转泡在更换后的器械盒内。这样做如果消毒剂没问题，可能会万幸，一旦消毒剂有问题达不到消毒效果，则将使前一盒污染的细菌盒盒相传，更何况专家介绍龟形分支杆菌广泛存在于空气和水中。所以，医院感染研究的进展提示我们，需要用高度的责任心、审慎的态度，重新审视、改进我们的一些操作程序。
上世纪90年代及近期发生的新生儿医院感染暴发，多为护理人员为新生儿洗澡时散包、打包同用一台，共用物品（护垫、粉扑、油脂等）污染、奶瓶清洗消毒欠彻底，或者产妇为健康带菌者，通过手污染自己的婴儿，又通过护理人员的手污染其他婴儿以及诸多物品、环境等，造成医院感染暴发事件的发生。
医院感染管理职责不可缺失
我们需要反思，为什么在一次次医院感染暴发发生后，一些管理者只是诚惶诚恐一段时间后就又逐渐恢复了内心的平静，而相应的隐患仍未彻底消除呢？医院管理年督察中发现： 在一些医院，护理管理者多认为，医院感染是医院感染管理部门的事，将护理工作中的医院感染管理责任拒之于门外。反映出对医院感染缺乏认识，对医院感染研究的进展和相关知识缺乏了解，对相关的政策缺乏学习；教育与临床脱节，表现在医院感染学尚未纳入学校必修课程，或教材编写人员对临床医院感染管理的研究进展缺乏了解，致使有关知识陈旧，使得我们这方面知识先天不足。又加之我们有些同志习惯遵循学校学习的知识和操作规则，忽视在职学习，对医院感染这一关乎病人安全的新兴学科的知识比较淡漠；多年形成的工作模式、操作程序，使我们养成了被动执行的惯性思维，对于根据医院感染研究成果，需要打破原有工作程序的要求，不太积极。我们可以回想一下，为改变只换针头不换针管到实行一人一针一管一用一灭菌，我们用了多长时间？上述原因直接影响到医院感染管理政策在护理工作中的贯彻落实。从以上案例的分析，我们可以体会到，医院感染和医疗安全与护理专业息息相关，渗透到护理工作的各个环节。
确实医院护理人员严重缺编，护理部管理人手不足是实际问题。但是，我还是要建议同行们，提高依法管理和护理人员依法执业的意识，根据《医院感染管理办法》，明确本部门在医院感染管理中的责任；卫生部门颁发的各类医院感染相关的标准、规范，一般都是针对医院整体的，我们要认真学习，其中凡涉及护理人员操作的，主管责任在护理部，包括协同医院感染管理科，及时组织对护理人员的培训、技术指导、纳入护理质量控制和科室考核、监督落实，进一步完善制度等，如以往发布的《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范》等。总之，医院感染的管理需要各部门各尽其责，医院感染的控制，需要全体医务人员的参与。护理工作由于其特殊性，护理人员在医院感染的预防与控制中更具有不可替代性。
