北京大学第一医院骨科主任医师 李淳德
静脉血栓栓塞症是深静脉血栓和肺栓塞的统称，是关节外科手术较为常见的并发症。而在脊柱外科，文献报道发生率在0.3%左右，有症状的深静脉血栓或肺栓塞发生率更低。目前对脊柱外科术后血栓栓塞的预防尚有争议。但北大医院医学教授死亡事件的报道将脊柱外科术后抗凝治疗的问题提给了广大脊柱外科医生，究竟脊柱外科术后是否应该抗凝治疗呢？我们先回顾一下这个病例。
患者女性，49岁，于2006年1月23日入院。患者感右下肢疼痛，无法平躺及右侧卧位，如右侧卧则出现右下肢剧烈放射痛。理疗及中医针灸治疗未见好转，入院前半年咳嗽时偶有尿失禁。既往史：腰痛病史数年；高血压病1年，血压控制平稳；2型糖尿病1年，血糖控制平稳；胃溃疡3年。查体：轮椅入院，右下肢跛行步态，L3、L4棘突间台阶样改变，右侧椎旁肌痉挛，腰椎活动受限，腰部后伸及右侧屈可诱发明显右下肢放射痛，右下肢直腿抬高试验及健腿抬高试验（+）。X线及CT示：L4/5椎间盘膨出，L4滑脱（Ⅰ度）伴峡部裂。入院后完善检查，全科查房讨论考虑L4 滑脱（峡部裂型）诊断明确，症状重，保守治疗无效，并有马尾神经损伤表现，具有手术指征，无手术禁忌。于2006年1月24日在全麻下行L4/5椎管减压，椎弓根钉内固定，后外侧植骨融合术。术中发现L4上关节突基底及峡部断裂处的瘢痕对L4神经根压迫明显，予充分减压。患者无明确血栓高危因素，既往溃疡病史，术后未予低分子肝素抗凝，嘱患者加强肢体主动、被动活动，避免卧床并发症。于术后第三天扶患者下地活动，术前腰腿疼痛症状缓解。2006年1月30日即术后第六天晚发生急性肺栓塞，抢救无效死亡。
《美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南》(CHEST 2008; 133:381S-453S)中有关择期脊柱手术血栓预防的建议是：
1.除早期、持续活动外，建议没有危险因素的脊柱外科患者无需常规采取血栓预防措施。
2.对于有高龄、已知恶性肿瘤、存在脊髓损伤、既往VTE史或前手术入路等高危因素，并接受脊柱外科手术的患者，建议采用下列任意一种预防措施：术后单用低剂量UHF（普通肝素），术后单用LMWH（低分子量肝素），或围手术期单用IPC（间歇充气加压装置）。还可以在围手术期单用GCS（分级加压弹力袜），或用IPC联合GCS。有VTE多重危险因素的患者，推荐联合使用低剂量UHF或LMWH加GCS和/或IPC。
3.高血压、糖尿病、高血脂只是动脉粥样硬化的高危因素，并非静脉血栓栓塞的高危因素。
《脊柱外科学》（人民卫生出版社 2000年第二版）指出：“在脊柱外科，预防深静脉血栓的理想方法仍有争论。尽管药物抗凝对关节置换病人是可以接受的方法，但由于抗凝药可能造成硬膜外血肿和随后的马尾综合征，使其不能常规应用于脊柱手术病人。”“深静脉血栓危险因素包括长期不活动或瘫痪、既往血栓栓塞史、癌症、肥胖、静脉曲张、充血性心力衰竭、应用口服避孕药等。”“已有的文献资料不支持将药物抗凝作为血栓预防措施应用于脊柱手术病人。”
抗凝药物的应用有增加出血的风险。药物预防的绝对禁忌证是：大出血、筋膜间室综合征、肝素所致血小板减少症等。相对禁忌证是：颅内出血史、消化道溃疡史、急性颅脑损伤、类风湿视网膜病变、凝血机制异常、严重高血压（收缩压＞180mmHg）等。
本位死者并没有ACCP和《脊柱外科学》里提到的危险因素，却有抗凝药物应用的相对禁忌证：胃溃疡史。因此术后未予低分子肝素抗凝，嘱患者加强肢体主动、被动活动，避免卧床并发症，并且于术后第三天扶患者下地活动。肺栓塞前并未出现血栓栓塞症的征象。目前逐渐有相关文献报告脊柱术后血栓栓塞发生的风险，并提出不同的预防方法。但即使使用不同的预防方法，仍有预防的并发症及血栓栓塞发生，至今为止仍没有得出指南性预防建议。因此针对脊柱术后血栓栓塞的预防仍需进一步研究和探讨，并形成专家建议，规范脊柱外科术后血栓栓塞的预防。
