患者,女,45岁,以发热11天为主诉入院,曾在当地医院静点克林霉素3天,头孢3代5天,发热均未见明显消退,最高达39度以上,伴畏寒、寒战。病人自诉周身乏力,肌肉酸痛,偶发热时头痛,曾恶心呕吐一次,无咳嗽咯痰,无关节疼痛及皮疹,无淋巴结肿大,饮食差,睡眠可,大便正常,尿量较前减少。
查体:体温39.0度,血压110/70mmHg,HR116bpm,R24bpm,急性面容,脸颊红,颈强(-),双肺呼吸音粗,心律齐,心音纯,腹软无压痛,肝区叩痛(+)Murphy(-)双下肢轻度水肿。入院辅查后诊断为肺内感染,低氧血症,离子紊乱。
给予阿奇霉素、三代头孢抗感染,抗病毒,吸氧,补液治疗,体温仍未见下降,经常大于38度,需要口服布洛芬后体温下降少许。入院第3天,当我再次查房时患者告诉我头痛厉害,且为眼眶内疼痛,这下引起了我的注意。患者曾有呕吐,目前头痛、发热,会不会有脑膜炎的存在,于是再次行体格检查:颈强(+),克氏征(+),急请神经内科会诊,行头MRI检查:未见明确病变,眼底检查:双眼视乳头水肿,予甘露醇降颅压后行腰穿，留取脑脊液标本(第一瓶:淡黄色,后两瓶为无色透明)送检:潘氏实验(+),请结核病院会诊考虑结核性脑膜炎的可能性大,转入结核病专科医院进一步诊治。
体会：患者入院时候的病史诚然重要,但也总有遗漏的情况,一定要在新的发现后反复问病史,而不是一味按照入院时候患者的叙述,另外病情是在发展变化的,每天查看患者要及时发现新的症状和体征，努力思考。尽管只是小小的住院医生，却是每天查看患者病情的主要医务人员，往往患者表现出来的新病情需要年轻的住院医生第一时间发现，而不是上级医师，所以住院医生在治疗中的角色不可忽视!
中国医科大学盛京医院滑翔分院综合内科 杜 敏
