结核病耐药概念的产生是伴随着20 世纪50～60 年代结核病化疗时代的到来而开始的。自从1943年第一个用于治疗结核病的药物问世以来，耐药的发生率就不断上升。20世纪70年代，随着利福平作为抗结核药品的广泛使用，出现了耐多药肺结核。1992年6月，美国疾病预防控制中心发表了三篇有关耐多药结核病的文章，提出了耐多药肺结核的概念。
耐药结核有四类
判断结核病患者是否耐药，需要通过结核病实验室药物敏感试验证实。传统上，将抗结核药物分为一线抗结核药物（如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等）和二线抗结核药物（如注射用类、氟喹诺酮类、口服抑菌类等）。结核病患者耐药分为以下四种。
单耐药 结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线抗结核药物耐药。
多耐药 结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不同时包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。
耐多药 结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。
严重耐多药 结核病患者感染的结核杆菌体外被证实，除了至少对两种主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外，还对氟喹诺酮类抗生素（如氧氟沙星）产生耐药，以及三种二线抗结核注射药物（如卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药。
耐药结核多是人为所致
耐药结核病的形成有微生物学、临床和病人的因素，但其本质多是人为造成的结果。人为因素归纳起来包括三个方面，一是结核病患者自身的原因，如结核病患者在服药过程中，因种种原因没有按时服药，间断几天，甚至几个月后又开始服药。另外还有结核病患者因症状加重而住院，症状消失，感觉良好后就出院，之后症状加重后又住院，反反复复，极易造成耐药结核病的产生。二是医护人员方面的原因。如制订的治疗方案不合理，治疗过程没有及时追踪监测，治疗尚不彻底就中断了等。三是使用的药物因素。如质量差，以及储存、运输过程中导致的药物质量下降等。
耐药结核病危害性大
2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查结果显示，结核菌耐药率为27.8%，其中结核菌耐多药率为10.7%。据此估算，我国约有耐药肺结核患者55万人，其中耐多药肺结核患者21万人。全国每年约有13万人死于结核病，由于非耐药结核病多可治愈，治疗失败死亡病例中相当一部分人死于耐药结核病。
与普通结核病相比，耐药结核病有四大不同。一是传染危害大。一个普通肺结核患者如果不加以控制每年将会传染10~15人，耐药结核病患者不但会像普通结核病那样传染，而且传染的都是耐药结核病。二是治疗时间长。普通结核病患者的规范治疗时间一般是半年，耐药结核病则会延长到两年。三是治疗费用高。治疗所需药物费用约是普通结核病的100倍。四是不规范治疗的后果严重。耐药结核病患者如果得不到规范治疗，将发展成为耐多药结核病，甚至是严重耐多药结核病，后者几乎是比癌症还要可怕的不治之症, 不但传染，而且治愈率很低、死亡率极高。
耐多药结核病可预防
有咳嗽、咯痰两周以上的肺结核可疑症状者，要立即到结核病防治专业机构或者卫生行政部门指定的定点医院去看病。一旦确诊是得了普通结核病，一定要按照《全国结核病防治规划实施工作指南》的要求，按时取药、按时服药、按时检查，保证联合用药、全程规律服药。这样不但能够治愈普通结核病，而且可以预防耐药结核病的产生。
防治普通结核病，主要通过全面实施现代结核病控制策略（DOTS）来实现。该策略实施得好，可以有效防止耐药结核病的产生。但是，该策略已经不能满足耐多药结核病患者的发现、诊断、治疗和管理的需求。针对全球耐多药结核病的严峻形势，世界卫生组织于2006年提出了全球遏制结核病策略，以控制耐多药结核病的蔓延。
耐多药结核病治疗有难度
目前有十余种抗结核药物， 2006年世界卫生组织将其分为5大类。
1.口服一线抗结核药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。但是耐多药结核病病人已经至少对异烟肼、利福平两种最重要的药物产生了耐药，可选择的只有吡嗪酰胺或乙胺丁醇，而且可能也已耐药。
2.注射药物共包括链霉素、卡那霉素、阿米卡星（又称丁胺卡那霉素）及卷曲霉素。因为这些药物均可能有听力减损及损伤肾功能等不良反应，因此只能选用其中一种药物。因这类药物间存在单向交叉耐药，因此，选用药物顺序应为链霉素、卡那霉素或丁胺卡那霉素，对上述药物均耐药者则选用卷曲霉素。
3.氟喹诺酮类。包括氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星，其中杀菌活性最高的是莫西沙星，优于左氧氟沙星，其次为氧氟沙星。
4.口服二线抑菌药包括丙（乙）硫异烟胺、对氨柳酸及环丝氨酸。
5.疗效不确切的药物，如氯苯吩嗪、羟氨苄青霉素－棒酸复合制剂、列奈唑胺等。
由于耐多药结核对1类药物中的异烟肼、利福平耐药，可供选择的仅有1类药中的吡嗪酰胺和乙胺丁醇，2类药及3类药物中的各一种以及4类药物中的1~2种，而这些药物价格较贵，有些需注射或可能产生肝肾功能损害、胃肠道不适等不良反应，且疗效远不如初治肺结核、首次复治肺结核的疗效。即使按世界卫生组织推荐的24个月长疗程的方案，其疗效也仅为60％~70％。至于严重耐多药结核病的治疗就更困难，可供选择的有效药物就更少，由此可见，耐多药结核病的治疗是有一定难度的。
耐多药结核病虽已对异烟肼、利福平以及其他一线抗结核药物产生了耐药性，但是尚有新的注射药、氟喹诺酮类药物和二线口服抑菌剂可供选用，这也是我们争取成功治疗耐多药结核病的信心所在。但是，我们也要认识到这是争取治疗成功的“最后一搏”，因此必须认真坚持以下原则，否则，不正确的耐多药肺结核的治疗将会带来难治的严重耐多药结核病。
耐药结核治疗原则
1.耐多药结核病的诊断依据最可靠的是药物敏感试验结果。根据药敏结果，选择包括注射药物在内的至少4~5种敏感药物的长程治疗方案，其中包括6个月的强化期及18个月持续期。痰菌仍阳性应延长强化期直至痰菌阴转。在未获药敏结果前则可根据既往治疗史及该地区耐药监测调查结果建立新的治疗方案。
2.应争取早期发现、早期治疗耐多药结核病，坚持联合、规律、足量、全程的原则。坚持每日或一周6次用药。
3.全程使用直接面视下督导治疗，提高患者治疗的依从性，以便坚持治疗，及时发现和处理不良反应。
4.定期复查痰结核菌，包括痰涂片及培养、临床表现、胸部X线改变等，以便及时调整治疗方案。
资料 中国结核病人数全球第二
我国是结核病高负担国家之一，结核病发病人数位居世界第二位。
2000年全国结核病流行病学调查结果显示，我国45%的人口感染了结核菌，感染人数约有5.5亿人。
我国的肺结核报告发病数始终位于法定传染病的前列。全国结核病管理信息系统报告显示，2008年全国报告肺结核患者近100万例。
2000年全国结核病流行病学调查结果显示，全国有肺结核患者450万，其中80%的患者在农村，男性多于女性，且随年龄增长呈上升趋势。
根据2000年全国结核病流行病学调查结果推算，每年有13万人死于结核病。
世界卫生组织已将我国列为耐药结核病“特别引起警示的国家和地区”之一。
据估计，截至2007年底，我国现有艾滋病病毒感染者和病人约70万。结核病是艾滋病病毒感染者和病人常见的机会性感染疾病，是导致艾滋病病人死亡的主要原因。
本版由卫生部疾控局、健康报社 联合主办
