北京大学第一医院内分泌科主任 郭晓蕙
良好的院内血糖监测是重中之重
血糖监测作为糖尿病综合治疗方案中的重要组成部分，是一个由各种监测方法和手段有机组合的整体。院内血糖监测是整个血糖监测环节中最为重要的一环，良好的院内血糖监测对于医生而言，是做出更科学、更有利于患者治疗决策的基础；而对于患者自我监测是否能有效进行也会起到决定性作用。
众所周知，过高或过低的血糖控制对患者都不利。医院内患者状况复杂多变，个体差异大，如何准确判断患者的真实情况有赖于院内患者准确的全天多点血糖监测（采用CGMS也需要准确无误的血糖仪进行校正）。因而，良好的院内血糖管理以至于血糖测定本身的准确、规范是重中之重。
SMBG难以满足院内临床需求
关于血糖仪在院内血糖监测中的应用，我们可以从涉及血糖监测的诸多变量中去分析，化验原理在很多场合已有阐述，在此不再赘述。以下主要从与院内血糖监测关系密切的两个变量阐述自我监测（SMBG）血糖仪在院内血糖监测中的局限性。
首先从患者变量的角度考虑，医院现在广泛使用的患者（SMBG）血糖仪，最大的局限性在于其准确度和精确度无法满足院内血糖监测的需求，使院内血糖管理存在较大的安全隐患和治疗风险。
1.患者不同的生理、病理状况，疾病、身体状况、术前术后、采用的治疗，都可能对血糖监测产生影响。比如新生儿、老年患者、孕妇的红细胞压积异于常人，如采用SMBG血糖仪可能得出大大偏移正常值的检测值，导致错误的治疗决策。
2.患者在家相对规律，一日三餐和正常人无异。但在医院治疗期间，出现各种混杂因素的可能性就比较大，如治疗中需接受全静脉营养或者其他营养物质，或服用一些治疗药物等，都将对血糖监测干扰很大。
住院病人属特殊人群，其糖代谢情况对基础疾病的转归预后具有重要影响。且糖尿病是数字病，血糖监测失之毫厘，谬以千里。相关证据表明，细微的血糖仪误差会导致严重的胰岛素计量误差：血糖仪误差<5%，胰岛素计量误差在8%～23%；血糖仪误差<10%，计量误差为16%～45%；当测量误差和/或偏倚超过10%~15%时，胰岛素给药剂量出现重大误差的几率将超过5%。早在1996年，ADA就关注到这个问题，并要求当时的血糖仪的总误差（偏倚加上不精确）应该小于10%，未来应该达到<5%的标准。而直至今日，我们在医院内常用的SMBG血糖仪基本都只达到ISO规定的总误差小于20%的范围。在最近的一项调查中，总误差超出20%甚至更多的血糖仪比比皆是，这给院内血糖良好管理带来诸多隐患。
而从系统变量的角度考虑，现用的SMBG血糖仪应用于院内血糖监测存在以下局限性：
第一，仪器间的总误差很高。各品牌仪器通常采用的血糖检测方法不尽相同，将导致血糖检测的绝对值和可变性产生较大的系统差异。
第二，无法进行常规质控。目前用于医院内做血糖监测的SMBG血糖仪种类繁多，一家医院甚至一个科室使用多个型号、多个品牌的血糖仪。面对数量如此众多、质控标准各异的血糖仪，每天甚至于每个月对这些血糖仪进行质控都难以实现。更别提做到对每台机器、每个操作者进行追踪分析。准确的院内血糖监测也就变得难以保证，而依赖血糖监测值所作出的治疗决策的科学性和准确性令人担忧。
第三，将导致更高的操作者误差。资料显示，操作者操作总误差是血糖监测误差（高达91%~97%）的最主要的来源。数量和型号众多的SMBG血糖仪同时被使用于院内血糖监测，给本来就容易产生的操作者误差提供了肥沃的土壤：操作过程误差的比例将大幅增加。1.操作者的培训难以更有效开展，每个品牌和型号的血糖仪都有其独特的设计，操作规程也不尽相同，因为简单的培训工作也会变得复杂，而培训不到位将导致更高的操作者误差。而且，即使培训到位，不同的机器轮换使用，误操作的几率也会大大增加。2.由于SMBG血糖仪无适用于院内血糖监测需要的患者识别系统、操作者识别系统，无法实现监测数据的实时上传，也就无法实现血糖监测的全程无缝数字化。医务人员每天面对4～7次甚至每小时1次的繁重血糖监测工作，每天手工记录成千上万个血糖监测值，误登、错登、漏登等几率大大增加。误差在多种标准的分散操作过程产生的几率增加，可想而知，依据这样的环境得出的血糖监测值所作出的治疗决策存在多大的隐患。而无操作者数据可持续跟踪也就无法有效改进。
第四，SMBG血糖仪无局域或者连接到医院信息系统的联网功能，极大地限制了其在医院内的科学使用。使用SMBG血糖仪于院内血糖监测，血糖管理无法在一个统一、规范的平台上进行工作，也无法建立统一标准的、科学的院内血糖管理规范。国外很多研究数据显示，具备联网功能的全程数字化院内血糖监测系统将大大降低操作误差产生的几率和实际医疗成本。
第五，SMBG血糖仪无适应院内血糖监测管理的实时自动记录数据的系统，无法形成实时的、持续而稳定的数据库，通过大规模的临床数据对糖尿病的持续研究难度也将增加。
鉴于SMBG血糖仪的局限性和院内血糖监测的临床需要，欧美发达国家已走在前面，目前经美国FDA审批通过、符合CAP和ISO院内血糖监测规范的医院内血糖监测系统已经在全美广泛使用。
关注专业的院内血糖监测
所谓院内血糖监测，是指在医院内由经过培训并认证的专业医务人员使用专业的医院内血糖监测系统，在全院范围内对需要调整血糖的住院患者根据其血糖控制状况进行的全天多点、持续、对患者的血糖波动情况进行监测，实时、自动形成多维的患者数据库。依据此检测值，医务人员及时、准确、有效地调整患者治疗方案。使用实时自动形成的数据库，寻找疾病发展和治疗方案的规律。而强大的数据统计功能是专用医院级别血糖仪有别于家用血糖仪的主要特点之一。
未来，规范、准确的院内血糖监测将是大势所趋。
参加本次研讨会的专家名单
内分泌专家：纪立农 肖海鹏 王煜非 陆菊明 郭晓蕙 李 红 姬秋和
李 红 郭立新 孙子林 徐焱成 陈璐璐 夏 宁 巩纯秀
刘 静 何兰杰 陈宇红
临床检验专家：陈文祥 王治国 康熙雄 李 智
ICU专家：安友仲 何 伟 张海涛
