北京胸科医院胸外科 刘志东
电视胸腔镜手术由于其创伤小，术后恢复快的特点，在国外已广泛应用，近年国内也相继开展，成为普胸外科发展的方向之一，并已应用于较为复杂的肺叶切除手术。在胸腔镜肺癌外科微创手术领域，美国Cedars Sinai医学中心的Mckenna教授无疑是目前的领军人物之一。因为他本人已完1100余例完全电视胸腔镜下肺叶切除术，其中包括13例胸腔镜下袖式支气管肺叶切除术，把早期肺癌微创外科治疗发展到了新的技术高度。
袖式支气管肺叶切除术，可以在切除肿瘤病变的同时，最大限度地保留患者的肺组织和功能。该术式需要节段切除部分主支气管后行主支气管对端吻合，在常规开胸手术下亦属于技术难度较高的胸外科手术之一，在完全电视胸腔镜两维平面视野下施行支气管吻合操作更为困难。对患者具有显著的微创优势，同时手术难度较大，一直是胸外科医生们渴望挑战的极限。而Mckenna教授将其发展到胸腔镜下进行，一时间引起了各国同行的热议。
袖式手术 挽救无辜肺叶
2009年6月，我院收治了一位68岁的早期肺癌男性患者，经全面检查诊断为右肺上叶中心型肺癌，肿瘤已侵及近右肺上叶开口处。因患者为高龄状态，应最大限度地保护肺功能，需行标准开胸下右肺上叶袖式切除或右侧全肺切除，但因手术创伤大，并发症发生率高，患者难以耐受。根据这位患者病情，笔者及手术团队采取了全胸腔镜下右肺上叶袖式肺叶切除加纵隔淋巴结清除术，在胸腔镜下将肿瘤病变所在肺叶连同部分右主支气管一并切除，随后把主支气管上下两个断端吻合，使得右肺中下叶得以保留。经过10天的术后恢复，患者顺利康复出院，保留的右肺中下叶膨胀良好，术后病理报告显示达到肿瘤完全性切除。
镜下操作 吻合技术受挑战
在胸腔镜下进行繁复的支气管吻合技术操作较为困难，受到气管解剖结构的限制，没有类似消化道手术的吻合器。同时所有吻合操作都必须通过一个3~4cm长的主操作孔和1~2个辅助操作孔在电视胸腔镜的二维平面视野下完成。因此完成主支气管上下断端的吻合就必须要求医生具有精湛外科技术。必须保证吻合精确严密，以减少术后漏气和吻合口瘘的发生。经过三个多小时的手术，手术终获成功。因术中没有撑开肋骨、没有切断胸壁肌肉等操作创伤，同大多数胸腔镜手术一样，患者很快就顺利出院。
普遍开展 时机尚不成熟
完全电视胸腔镜下肺叶切除并纵隔淋巴结清除术可以使早期肺癌的外科治疗达到最大限度的微创化。袖式支气管肺叶切除术可以为患者保留更多肺组织，同时最大限度地完全切除肿瘤，但其在常规开胸手术下亦是难度较高的手术之一。在完全电视胸腔镜下完成同类手术操作，可与开放手术一样切除肿瘤。由于需要在开放手术下具有较为熟练的支气管外科操作基础和经验，胸腔镜下完成吻合操作难度较大，所以目前在临床普遍开展时机尚不成熟。相信随着未来微创胸外科技术的不断提高与普及，会有更多患者通过此项技术而获益。
