首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 杨士伟
在临床上病例见多了，难免偶尔轻视某个病例。然而，每个病例都是独一无二的，都有可能出现各种各样的意外，因此临床医生必须时时刻刻保持警醒。其次，当意外发生后，能否沉着冷静的在第一时间及时调整策略挽回损失，则是对医生经验和意志的考验。在北京2009国际经桡动脉介入治疗高峰论坛上，我们报告了这个惊险又精彩的病例，在会上引起很多医生共鸣，因此我们将它展示于此，相信不仅对介入医生，对非介入医生都会有很多启示。
病例：男性，56岁，主诉“间断胸痛2年余，加重1月”，临床诊断“不稳定型心绞痛”，给予充分的抗心绞痛及二级预防药物治疗后仍频繁发作，经桡动脉冠状动脉造影左冠大致正常，右冠近中段狭窄约90%，决定对此病变进行介入治疗。
操作过程中，指引导管顺利到位，导丝通过病变至右冠状动脉远端，双导丝球囊通过病变时较困难，以8~12atm压力反复多次扩张，病变处残余狭窄约80%，支架置入过程中难以通过病变，深插指引导管再次试图通过病变仍未成功并发生支架脱载，所幸支架仍保留在导丝上。将脱载支架回收至前臂动脉，更换8F桡动脉鞘，并沿导丝送入1.5/10mm的球囊通过支架至其远端，以10atm压力扩张球囊并牵拉支架，最终支架被成功收回。整个过程中患者无明显不适，心电、血压监测无异常，桡动脉造影也未发现损伤。随后在更换了指引导管以后继续完成了右冠状动脉介入治疗。
教训与启示：该病变血管粗大（选择了直径4.5mm的支架），而且非闭塞病变，因此初看简单。但仔细分析，该患者右冠状动脉开口向上，病变部位恰位于第一弯，角度近于直角，且病变钙化较重，以上特点决定了这一看似简单的病变实为复杂病变。
后来查看资料，2008年发表在Circulation杂志上的meta分析结果：与股动脉途径相比，经桡动脉介入治疗不仅减少了严重出血等并发症的危险，而且显著降低死亡率和主要不良心脏事件的发生率。经桡动脉介入治疗以其创伤性小，并发症少，患者接受度高等特点成为近年来许多介入医生的首选。但是，经桡动脉介入治疗对术者、对器械都有较高的要求，尤其是要求指引导管具备更佳的支撑力。
就该患者而言，选择Judkings指引导管显然支撑力不够，这是导致支架无法通过病变并最终发生脱载的主要原因之一。支架一旦发生脱载，可能会导致严重的后果。国外有学者评价了1995～2004年7139例冠状动脉介入治疗术支架脱载的发生率及其预后，结果发现，36例（0.5%）发生了支架脱载，仅4例完全回收而没有发生并发症，6例支架进入到颈动脉或股动脉导致血管栓塞，26例支架从冠状动脉内取出，但取出后也发生了外周血管栓塞。
本病例支架脱载后经桡动脉途径顺利收回，而且没有造成任何并发症，并在随后更换了Amplatz指引导管后成功实施了右冠状动脉介入治疗。因此，我们认为这是一例即惊险又精彩的病例。无论是否从事介入治疗领域，作为临床医生，都要具有鹰一样敏锐的眼睛，狮子般沉着的心态，还要具有充分的知识储备。
