本报记者 祁 芳 通讯员 胡延滨
中医最突出的特色和优势就是注重个性化治疗，强调因人、因地、因时制宜，中医历来有“同病异治，异病同治”的说法。中医医院引进西医的标准化管理模式——临床路径，中医特色和优势如何体现？中医院临床路径应该怎么走？临床一线的中医师们对临床路径怎么看？中医院临床路径给患者带来了什么？带着这些问题，记者日前采访了领衔实施国家中医药行业科研专项“基于糖尿病周围神经病变等7个病种中医最佳诊疗方案的临床路径共性技术研究”的广东省中医院。
一问
用“洋标准”来规范“土郎中”，会不会把中医辨证论治、因人而异的特色“规范”掉？
临床路径是美国在20世纪80年代为应对治疗方案的随意性以及费用、预后的不可评估性问题提出的概念。即针对某一疾病建立时序化的治疗模式与治疗程序，是一种包含了质量保证、医疗成本控制的有效方法，以时间为单位来组织医疗活动和疾病管理，最终起到规范医疗行为，减少随意性，降低成本，提高质量的作用。
临床路径于1996年传入我国。近年来，临床路径在控制医疗费用、规范诊疗行为、提高医疗服务质量方面的作用得到公认，并逐步上升为一种行业管理规范。今年6月30日，卫生部正式发布急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌等8个病种的临床路径。年内将完成医改十项重点工作中提出的“拟定100种常见疾病临床路径”的任务目标。
中医药有自己的特殊规律，不同的老中医有不同的方法思路，在中医经典著作中也有许多不同方法、思路。如何在临床路径中有效整合经典著作和名老中医的经验？怎样在临床路径中突出中医的特色和优势？广东省中医院作出了成功的探索。
广东省中医院引进临床路径始于2003年。5年多来，该院已经完成200多种疾病的临床路径的制定工作。谈到引进临床路径的初衷，广东省中医院院长吕玉波说：“中医院引进临床路径，主要是想有效地融入历代名中医的经验、疗法和研究成果，从而形成一个优化的中医药治疗方案，提高中医药的临床疗效，以合理的费用在较短时间内消除患者的病痛。中医医院的临床路径必须发挥中医特色和优势。我们在临床路径制定过程中，将‘能中不西，先中后西，中西并重’作为基本原则,在综合中西医两方面最先进的研究成果的基础上，充分发挥中医简、便、验、廉的特色与优势，强调中医水平站在前沿，现代医学跟踪得上。”
广东省中医院临床路径的制订，均是本着从临床实际出发，以病人为中心，充分发挥中医药优势，提高医疗效率和服务质量的宗旨，将最佳中西诊疗方案融入路径的原则而制定的。既突出了中医特色优势，也符合临床路径规范医疗行为，提高医疗质量，降低成本的目标。可以说，该院走出了一条“洋标准”与“土郎中”相辅相成、优势互补的路径。
二问
中医临床路径怎么走？
心内科主治医师潘光明从2004年开始参与了心衰、冠心病、高血压等临床路径的制订、修订全过程。他翻开厚厚的资料夹向记者介绍了心衰临床路径制定过程中的几个关键点：
一是充分挖掘中医文献精髓。工作人员查阅了800多本中医古籍，其中与心衰记述相关的有207本，编辑成了385页的《心衰中医药古籍整理》，使中医治疗心衰的临床路径有了中医经典理论和前人大量临床实践经验的支持。
为了查明治疗心衰中药注射剂的用药原则、最佳剂量，工作人员检索了200多篇相关文献，找出有大样本临床证据证实的有效结论，为中医治疗心衰的临床路径中中药注射剂的合理使用找到依据。
此外，关于中医的辨证分型、中药基础汤剂处方、中成药的使用等，均找到大量的文献依据。
二是围绕病种展开研究，寻找临床证据。心内科医务人员对实施临床路径以前本院治疗的500多个心衰病例进行对比分析，找出了规律性的证据。
三是形成专家共识,汇聚名医经验。在查阅文献、病例回顾的基础上，加以归纳、细化。然后采用专家调查的方法（德尔菲法即专家集体预测法——美国德兰公司1964年创造的一种科学预测方法），经过“院外专家评议表”两轮问卷调查，专家均为国家中医药管理局全国重点心血管专科单位的学科带头人，中华医学会、中华中医药学会心血管分会的主任委员。通过两轮40人次的调查问卷，取得全国行业内中西医顶尖专家的共识，确定辨证分为几个证型，用什么基本方加减，以及中成药、中药注射剂和中医外治法的选择等。
同时，整个方案的形成他们还充分整理了古今名医的经验，特别汇集了当今名老中医们的观点。
潘光明说，中医临床路径不是死板的，一成不变的，而是可变化的。随着临床实践的深化，医学科学的发展，挖掘的深入，要不断吸收更多研究成果，不断完善、优化临床路径。
杨志敏副院长说，有人认为临床路径使得中医治疗变得机械化，失去了辨证论治的本质，这是对临床路径的误解。实际上，中医实施临床路径更充分地体现了中医辨证论治的共性规律，在大方向上设定了不同的辨证施治方案，而且沿着临床路径实施的时间纵轴，按照疾病发生发展的病机和客观规律，也设定了不同阶段的不同诊疗方案。同时也针对实际中存在的特殊病例的变异进行诊治方案的调整，并及时总结、补充丰富到新临床路径中。因此，临床路径制定实施后，每隔一段时间都要再次总结和讨论。
三问
中医师怎么看临床路径？
年轻中医：临床路径是一个优化的方案，集中了古今顶尖中医专家的智慧，使我们有了规范性的指导。
妇科的王彦彦是广州中医药大学中西医结合方向7年制毕业生，到广东省中医院妇科病房工作已经一年了。她说：“以前在临床实习时，主任查房开的方子，我们基本上每一味药都要问为什么。现在有了路径，知其然也知其所以然，不会犯原则性的错误，基本方加减也有一定的规范，自己再根据病人的具体症状，揣摩加减的道理，通过对疾病变异的处理，自己学到了许多书本上没有的临床实际的东西，业务提高的速度非常快。”
该院妇科承担的“中医药行业科研专项多个单病种基于中医最佳诊疗方案的临床路径构建的共性研究”子课题——子宫肌瘤全宫切除临床路径构建的研究，在临床路径的制定与实施中设立中医辨证诊断标准，融入中医特色诊疗手段，以期让更多的医务人员在临床中掌握辨证分型方法，并通过各种诊疗措施的疗效评价，体现中西医结合治疗的价值。
在子宫肌瘤全宫切除临床路径中，中医证候分型分为气滞血瘀、气虚血瘀、肾虚血瘀三型。每一证型都有治法、代表方剂、基本方、根据症状分别加减哪些药物。
术后中西医结合治疗流程中，除预防感染、止血、补液等术后常规治疗，还有促进肠功能恢复的三种中医疗法可供选择：吴茱萸粗盐炒热敷、穴位注射双足三里、电针双足三里。术后中医辨证治疗一般分两阶段治疗： 第一阶段：患者腑气未通或腹胀，无矢气。第二阶段：患者已排气、排便，但正气未盛。分别采取行气通腑、益气健脾，扶正祛邪等不同的治法，均开出基本方及根据症状加减。
王彦彦是幸运的，通过临床路径，像她一样的年轻中医直接与行业内的顶级专家对接，直接将名老中医的智慧应用于临床，大大缩短了在临床摸索的过程。
临床专家：中医一直不否认规范化，吸收现代科学的成果是中医发展创新的方向。
国医大师邓铁涛的弟子、医院心血管病专家邹旭，言简意赅地表达了自己的观点：中医一直不否认规范化，辨证论治就是一种从诊疗思维到诊疗程序的规范。临床路径作为一种方法或工具，不会限制中医优势特色的发挥，应该引进来为发展中医服务。临床路径集中了中医学的精华和名医临床经验的精髓，体现了高水平的技术，沿着临床路径的方向走，有利于年轻中医早日成才。
在中医临床上，对于同一种疾病的治疗往往因为地域的差异，处理问题的角度的差异，形成不同的流派。比如对于治疗冠心病有的主张活血去瘀、有的主张益气温阳、有的主张豁痰通络，而且临床上都取得了好的疗效。 心脏中心主任吴焕林说，这正好反映了中医最大的特色与优势，就是辨证论治。在建立临床路径的过程中，就要从把握中医的临床证候规律出发，综合各个流派的优势。比如我们通过临床研究认识到：对于急性心肌梗死的患者，在没有施行介入手术前以“邪实为主”，治疗就要以豁痰活血为重。手术后则以“虚”为主，治疗以益气温阳为重。又如我们认识到冠心病从发病初起阶段以脾虚（气虚）为主，到中后期夹痰瘀，表现为虚实夹杂，而手术的病人又会耗伤阳气，因此针对不同阶段的病人制定了不同的临床路径，使得冠心病非手术治疗、搭桥手术、介入手术治疗的病人都分别有各自针对性的中医治疗方案。
四问
临床路径给患者带来了什么？
36岁的幼儿教师冯××，患头面部带状疱疹，耳、面颊部疼痛，身上还有水痘样皮疹，被医生诊断为重症泛发带状疱疹。辗转几家医院后，疼痛却越发剧烈了。她来到广东省中医院时低烧37℃~38℃。 她形容自己当时头部就像爆炸一样疼痛，“疼得都不想做人了”，整晚睡不了觉，要打止痛针才能入睡一会儿。
2009年8月11日一进病房，她首先看到护士拿给她的“带状疱疹病人知照流程图”，她从护士的介绍中知道自己要在这里住7~10天，将要做哪些相关的检查和治疗。她说自己到这里来就是要看看中医有什么好办法。经过几天的治疗，她接受了针灸、中药外敷、中药丹参输液等治疗，疼痛已经减轻大半，睡眠也很好，再过一两天就可以出院了。她说，在这里住院特别踏实，用什么方法治疗、做什么检查、大概住几天院、花多少钱、有什么效果，心里都有数。
在护士站，记者看到了冯老师的临床路径病例：2009年8月11日入院，右侧耳面部红斑水泡6天，疼痛并泛发3天。从带状疱疹的三个辨证分型中，医生在“肝经郁热”的选项上画了“√”，治疗方案选择“清热利湿，疏肝止痛”。汤药处方则根据冯老师的病情变化随时有所加减。此外还开出了中药外洗“黄柏水煎500毫升外洗、湿敷，每日一剂，共4剂”……
对于脑血管病患者来说，时间就是生命，及时给予恰当的治疗，就可以减少死亡和残疾。要做到及时和最佳，需要有一个复杂的系统工程来支持。广东省中医院的检验影像等各种检查科室24小时开放，急性脑血管疾病患者到医院以后，无论是节假日还是晚上，值班医生都会按照临床路径的规定去做，做到既争分夺秒又有条不紊地给予明确诊断，恰当处理。
脑血管病中心的临床路径也是中医特色最突出的。患者一入院，医护人员就会立即进行中医检查评估、辨证分型，往往各种影像、血象的检查还没有出结果时，第一瓶中药液体已经输入了患者的体内，针灸已经扎到患者的穴位。凡患者能自行服药的，可以先吃安宫牛黄丸、苏合香丸等中成药，这些中医药行之有效的措施起到了延长“时间窗”的作用。
脑血管病中心主任蔡业峰说，中医临床路径的建立，是为了使患者能够得到及时恰当的治疗。而恰当治疗的前提是要有一个最佳的诊疗方案，里边的干预措施应该是集中了当前最新、最佳的医学研究成果。该中心的脑梗死临床路径，就将科技部“九五”攻关课题——大样本多中心中医综合治疗脑梗死的方案纳入到路径之中。对在治疗中风病早期采用通腑、活血、化痰等方法的重要性的认识上，该中心将任继学、王永炎、张学文、周仲英等现代中医名家观点纳入路径。经过与医院的200多例历史病例对照和对患者出院后3个月的随访，凡进入临床路径治疗的患者，神经功能缺损均改善明显，平均住院日少了1.4天，与病死率密切相关的肺部感染并发症明显降低——这与中医强调治痰密切相关。
医教处张忠德处长说：“由于临床路径中明确了中医药的切入点、切入的标准和采用的手段，杜绝了过去因人为的因素，而不用中医或使用中医不恰当、不彻底的问题。”比如，过去门急诊一遇到发热的患者，往往马上就上抗生素，甚至有不开中药的情况。通过临床路径的制定与实施，这一问题得到了根本的扭转，因为临床路径中明确规定对于高热的病人，如果白细胞不高，没有细菌感染，应当全部中医药治疗，不必使用抗生素。
据统计，实施临床路径之前的2002年~2004年，该院共有500位心衰患者住院，实施临床路径后的2005年~2008年，有600多位住院心衰患者，平均住院费用降低了25%，平均住院日减少了两天，住院死亡率降低了4.1%。这是通过临床路径有效控制医疗质量的直接收益。例如心衰病人易合并肺部感染，按照临床路径给病人应用化痰补气中药，轻者可不用抗生素，重者可少用抗生素；又如，心衰合并血压偏低的病人，按照临床路径应用温阳补气药，能不用或少用多巴胺等血管活性药物。这些都能使病人更快好转、减少住院天数以及少花住院医药费。
广东省中医院的实践证明：中医临床路径给患者带来的是更好的中医药临床疗效、更佳的诊疗方案、更好的治疗效果、更短的住院时间、更低的费用。
