北京世纪坛医院心内科主任 杨水祥
控制心室率 或是好选择
纵使我们对复律抱有很美好的愿望，然而永久性房颤很少可能复律。持续性房颤患者即使成功复律，但长期用抗心律失常药物（包括胺碘酮）后可一直维持窦性心律者也仅占50%左右。5个前瞻性随机对照研究（德国的PIAF和STAF、北美的AFFIRM、荷兰的RACE、SAFE-T Trial）均证实，目前节律控制的结果并不优于频率控制。
北美的AFFIRM是其中关于房颤治疗最大规模的多中心临床试验，共入选年龄大于65岁的房颤患者4060名，分为心室率控制组 2027名（β阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类或其联合）和维持窦性心律组2033名。5年随访结果为：复律和维持窦性心律在总死亡率和血栓栓塞（缺血性脑卒中）这些预后硬终点方面并不优于心室率控制，从而在总体上改变了房颤复律还是控制心室率的选择策略，使心室率控制成为房颤的一线治疗策略。
控制心室率在以下情况才能作为一线治疗：无转复窦性心律指征的持续性房颤；房颤已持续数年，在没有其他方法干预的情况下（如经导管消融治疗），即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险；心脏器质性疾病，如左心房内径大于55mm，二尖瓣狭窄等，如未纠正，则很难长期保持窦性节律。
复律新药 效果不错
在房颤治疗复律药物方面，最近不仅有新研究比较它们的治疗效果，还有一些新药值得关注。目前临床常用的房颤转复律药物有IC类和III 类抗心律失常药。Bernard等比较了3小时内不同药物房颤转复效果，试验结果显示，依布利特组优于胺碘酮组(50%和45%)，且胺碘酮组有10%发生了低血压。依布利特主要的不良反应是阵发性室上性心动过速（1%～8%），可预防性使用镁剂并密切监测。多非利特与依布利特作用相似，适用于器质性心脏病和其他抗心律失常药物无效者，口服多非利特对器质性心脏病房颤转复成功率(32%)明显高于安慰剂(1%)，其疗效和不良反应与所用剂量成正比，应严格掌握适应证，避免尖端扭转室速的发生。
决耐达隆是一种正在申请FDA批准的新型抗心律失常药，是胺碘酮的类似物。本身不含碘元素，心外不良反应较传统III类抗心律失常药物小很多，可有效控制安静和限制性运动中的房颤患者的心室率。SSR1497744C是一种新开发的类似胺碘酮和决耐达隆的药物，比二者更显著地减慢心率、增加PQ间期和延长心房肌和房室结的有效不应期，而对QT间期无明显影响。
