重庆市第二人民医院主任医师 谢 波
循证医学引入国内虽有10余年，但其临床推广应用并不满意。原因是多方面的，除循证医学专业人员少，符合循证医学高论证强度的证据（文献）匮乏，医疗机构文献资料不足和计算机网络普及不够等外，我认为传统的三级医师查房制的负面影响，也是不可忽视的重要原因。
三级医师查房制是在经验医学的临床诊疗模式下建立起来的，它要求住院医师、主治医师、主任医师分级查房，从低到高逐级服从。这种崇尚上级医师(专家)意见的理念与实践，与循证医学把专家意见作为最低价值证据的基本观点相矛盾，难免会在一定程度上产生以下消极影响：一是下级医师依赖思想重，想到反正有上级医生做主，而不愿花大力气深入检查病人和分析病情，不愿搜寻高论证强度的证据；二是有的上级医师，特别是一些基层非教学医院的上级医师，满足于三级查房制度确立的技术垄断地位，不主动学习新理论、新知识及收集新证据，仅凭狭隘的经验或陈旧的知识做出决策。以上二者都严重阻碍了循证临床实践的应用与推广。
所以，我们必须对三级医师查房制的内涵作必要的补充和完善，从制度上消除经验医学模式对循证医学临床实践的消极作用。具体建议如下：
1.三级医师查房应当以循证医学的理论为指导思想，把遵循最佳证据原则作为三级医师查房的基础，把由低到高的逐级绝对服从，转变为遵循当前最佳客观证据基础上的逐级相对服从，让科学所倡导的客观原则和民主精神得以在诊疗工作中发扬光大。可能有人会担心强调客观证据的基础地位会降低专家的权威性，会影响“正常”的医疗秩序。笔者认为这种担忧是多余的，因为实践循证医学可使医生知识不断更新，掌握最好的科学证据，跟上医学技术的进步，从而提高上级医师的权威性。
2.三级查房应引入循证临床实践的基本方法：慎重、准确、明智地运用当前所能获得的最好研究证据，结合自己的经验和病人的意愿或价值观来诊治病人，这才是真正的循证医学。在三级查房中，上级医师应严格审定证据，根据最新最佳证据提供的信息，对患者的诊疗原则进行调整，结合自己的经验和患者的情况，确定具体的诊疗措施，使患者得到最新最佳的治疗，获得最满意的治疗效果；也可以根据最新最佳证据，建立或完善临床路径来指导下级医师。
总之，循证临床实践是对经验医学过分崇尚上级医生权威性的否定。只有对建立在经验医学模式之上的三级医师查房制作进一步的完善，临床医师才能顺利地、广泛地开展循证临床实践。
