患者女性，58岁，以“间断头痛5天，再发伴头晕、上肢发麻半天”之主诉入院。5天前无明显诱因出现颈部僵痛，同时伴头痛，呈紧缩性，以右侧为著。偶有恶心、呕吐，无寒战、发热、头晕、耳鸣、眼花、黑蒙，无听力下降、意识不清等症状。自服维脑路通等药物（具体不详），并卧床休息后好转。半天前无诱因再次出现上述症状，以头颈部转动时为著，并双上肢麻木，全身乏力，自服西比灵无好转。门诊查头颅CT未见异常；颈椎CT提示颈3/4，4/5椎间盘突出，颈椎骨质增生，以“头痛待查：颈3/4、4/5椎间盘突出？颈椎骨质增生？”收入院。
入院后诊断：颈椎病（混合型），给以活血化淤治疗3天，患者头痛时好时坏，缓解不明显。科主任查过病人后，分析此患者用药后症状缓解不明显，查体颈肌强直，应该行腰穿排除蛛网膜下腔出血。遵医嘱穿刺出血性脑脊液。立即修正诊断及治疗方案，后患者住院6周康复出院。
此患者误诊主要原因是患者症状、体征和颈椎病（混合型）的临床表现相似，查头颅CT又未见异常，颈椎CT提示颈3/4、4/5椎间盘突出，颈椎骨质增生，故使人放松警惕。
在临床上，一般颅脑CT是确诊蛛网膜下腔出血（SAH）的首选诊断方法，但颅脑CT阴性并不能排除SAH。当出血量不多、病变在后颅凹时，或患者贫血，CT容易漏诊。当患者临床表现不典型，脑膜刺激征又可疑时，明确SAH，腰椎穿刺脑脊液检查应列为常规。
教训：平时应多深入病房，与病人多接触，勤观察，从细微中发现问题，从疗效上检验自己的诊断是否正确。应尽量避免让错误的诊断和不对路的治疗长期错下去，造成不可挽救的大错。
陕西省洋县长青医院 杜小建
