解放军第153医院 王全楚
最近，笔者遇到一例因放心脏冠脉支架继而诱发应急性脑出血，而脑出血手术后又诱发应急性胆囊穿孔的特殊病例，这一系列多米诺骨牌式的连锁反应令人匪夷所思，使我深刻地认识到机体应激状态的普遍性和严重性。于是，查阅资料整理下文，与大家共同学习。
应激反应精细而繁杂
所谓应激是医学上的一个术语，意思是当遭遇了生活中的突发事件时机体所处于的一种不适状态，无法治疗，只有当应激源消失的时候才能够好转。如果持续处于此种状态则会越来越恶化直至身体衰竭。应激涉及身体和精神两大方面，本文主要讨论遭受重大创伤后机体早期的应激反应。它既是一种重要的防御性机制，也是生理反应的一部分，但严重的应激反应常能引起炎症介质或细胞因子的过度释放及神经内分泌紊乱，从而造成局部和全身性损害及代谢的改变。
人类经过长期的进化已使这种应激反应变得非常精细、敏感和繁杂，有众多的调节机制参与其中，并形成一种互相作用的网络。虽然现代分子生物学、细胞生物学技术的出现对其内在联系的认识有了突飞猛进的进展，但迄今，我们对人体应激机制的了解可能仅仅是冰山一角。
应激患者风险明显加大
急性脑血管病(ACVD)是急性期应激反应发生率较多的疾病。这些应激反应统称为应激状态，它会使临床表现复杂化，也给处理带来一系列问题，并可能影响到病人的预后。
急性脑血管病除引起神经定位体征外，还可出现短暂性心电图改变、高血压、高血糖及应激性溃疡等植物神经应激反应状态，分别称之为应激性继发性高血压、应激性电解质紊乱、应激性高血糖、应激性心脏反应以及应激性溃疡出血等。这是因为下丘脑以及岛叶边缘系统，有着广泛的植物神经纤维联系，脑的任何病变侵蚀、损伤或刺激到该系统时，均会产生相应的或轻或重的应激反应，继而导致内脏器官功能紊乱。
急性脑卒中患者,尤其是大面积脑梗死和出血性脑卒中时,神经介质内皮素、前列腺素、血栓素2水平均发生改变，直接影响ACVD的预后。如高血糖死亡率是正常的3倍，心律失常、高血压及应激性溃疡伴出血均可加重病情而影响疗效。急性脑卒中合并应激性溃疡出血的死亡率达80%。因此出血的预防直接影响到发病的预后。对急性脑血管病，特别是出血性脑血管病伴有植物神经应激状态者，应平衡利害得失，正确处理二者关系，加强监护，以降低致残率和死亡率。
救治可关注反应蛋白水平
近年来,国外大量研究资料表明，反应蛋白水平升高是心脑血管病独立的危险因子，可作为心脑血管病发生风险和预后的预测手段。CRP是肝细胞在TNF-a、IL-2及IL-6等细胞因子的作用下合成、分泌的急性反应蛋白。研究发现，入院时CRP水平高者，其心功能不全程度较重，且预后较差。提示心功能不全患者血清CRP升高水平与心功能不全程度成正相关。部分心功能不全患者心功能好转后仍有血清CRP水平升高，可能与部分扩张型心肌病存在免疫紊乱有关。
早期需纠正应激性肝损害
创伤后应激性肝损害是指机体遭受严重创伤后在应激状态下出现肝功能的继发损伤，在创伤性损伤早期即可出现，在多器官功能不全综合征的发生、发展和转归中起至关重要的作用。但是由于肝脏具有较强的代偿能力，创伤性损伤易被忽视，待肝脏贮备耗竭后才表现出来。而一旦进入肝脏功能衰竭期，就很难纠正。因此,应当同常见的多器官损伤如应激性溃疡、成人呼吸窘迫综合征、脑心综合征、肠黏膜屏障损害一样受到重视。
目前关于创伤后应激性肝损害的研究国内外相关的报道较少。一般认为,和胃肠道、肺脏一样,肝脏可能是创伤性脑损伤后最早、最常累及的器官之一。创伤后应激性肝损害的发病机制尚在进一步研究中。
