湖南省安化县人民医院质控科 张鸣皋
首次病志是病历中最先完成的医疗文书，是首诊医生对病人负责的凭证。最近读了北京协和医院刘鑫、刘爱民主编的《病历规范化书写与举证》中刊登的首次病志示例后，觉得很经典，有推广意义。现推荐给同行。
患者主要症状除排柏油样黑便外，还有呕血，所以可以肯定为上消化道大出血，应考虑下列疾病：
1.消化性溃疡合并大出血：患者有反复上腹疼痛病史4年，具有慢性、节律性及周期性特点，进食及服药后能缓解，两个月前行胃肠钡餐造影示十二指肠球部溃疡。查体：轻度贫血貌，急诊查血红蛋白98g/L，因此考虑诊断为十二指肠球部溃疡合并大出血，患者数小时内有柏油便两次和呕血一次，并有大汗淋漓及昏厥史，急诊时血压曾11/8kpa，说明了出血量较大，至少有1000ml左右。急诊测血红蛋白为92g/L，由于在出血早期尚不能说明出血程度，需再复查血红蛋白及红细胞压积以协助估计出血程度，有助于指导治疗。患者经急诊治疗后，血压、脉搏渐趋稳定，能安静休息，未再呕血及排黑便，肠鸣音不活跃，所以目前暂无明显大出血现象，继续观察血压和脉搏的改变，以判定出血是否停止。是否存在胃内恶性病变，目前证据不足。可行胃镜检查证实以上诊断并排除恶性病变。
2.急性胃黏膜病变：该病变占上消化道大出血病例的20%左右。如患者有服用乙酰水杨酸、皮质激素等药物或饮酒等诱因，常易发生急性胃黏膜糜烂出血，但病人出血量常常不太大，可自愈。本患者出血量较大，且无上述诱因，因此急性胃黏膜糜烂出血可能性不大。
3.肝硬化并食管、胃底静脉曲张破裂出血：患者无肝炎及血吸虫病史，查体未见慢肝体征，脾未及肿大，故此诊断不予考虑。
4.全身性疾病：患者无血液病、尿毒症、急性感染性疾病的表现，因此全身性疾病引起的上消化道大出血可不考虑。
