中南大学湘雅二医院老年外科 刘栋才
随着医学水平的提高，一些难治性疾病逐渐被攻克。在临床处理过程中，伴随出现的营养问题的处理也日益突出并受到重视。
临床医师常习惯性地按传统观念将血清白蛋白水平作为评价营养状况的主要指标之一，并将摄入不足、低蛋白血症或手术创伤作为提供外源性白蛋白和营养支持的依据，其结果却往往不尽如人意。对外源性白蛋白和营养支持的认识与应用方面存在诸多误区，主要表现在：1.低蛋白血症是营养不良的标志。2.输注白蛋白可促进手术切口愈合。3.白蛋白可改善营养状况。4.营养状况支持的效果不及应用外源性白蛋白快。为此，迫切需要重新审视白蛋白与营养支持的关系，以能更及时、合理地选用外源性白蛋白或提供营养支持。
1974的“病房里的骷髅”现象被揭示后，白蛋白就成了营养不良的“招牌”，并根据血清白蛋白水平确定营养不良的程度，形成了“血清白蛋白水平越低，营养不良越严重”的概念。该概念曾推动了对住院病人营养不良危险性的识别和治疗，并又经临床医师的逐级传承而使之根深蒂固。
白蛋白是由肝脏产生的一种结构蛋白，是人体内最丰富的血清蛋白质，其水平受多种因素影响。在某些临床情况下，并不能及时、确切地反映疾病所导致的血清白蛋白水平变化。只有在发生恶性营养不良病时，血清白蛋白水平才与营养状况密切相关。因此，如果要准确判断病人的营养状况，只有采取多指标、多因素的综合评价方法，包括饮食、病史、人体测量和实验室检查，以助消除某些非特异的、不敏感的单一指标引起的评价偏差。
白蛋白半衰期长达20d左右，进入体内后并不能直接被机体利用，而是先分解成氨基酸进入体内氨基酸代谢库，再在有能量和其他微营养素供给的情况下参与新的蛋白质合成，其主要生理功能为扩充血容量、维持血浆胶体渗透压等，在较长期无外源性蛋白质摄入及骨骼肌严重消耗的情况下，白蛋白经分解为氨基酸参与其他蛋白质的合成，但此并非白蛋白的主要功能。循环中的白蛋白每克可结合18ml水，因此在抢救急性创伤性、出血性休克等危重病人时，可起到迅速扩容及维持心搏量的作用。
总的说来，白蛋白与营养支持的关系尚需更深入的研究，对于部分处于应激状态或全身炎症反应综合征的病人，何时应用外源性白蛋白或营养支持更合适，还需寻找和获得更多循证依据。
