中国医学科学院阜外心血管病医院心外科 郑 哲 胡盛寿
尽管针对冠心病的药物、介入等治疗在不断进步和发展，但是外科手术即冠状动脉旁路移植手术仍然是冠心病最重要的治疗方式之一。
传统的冠状动脉旁路移植手术借助体外循环，在心脏停跳下进行。但是从上世纪90年代开始，非停跳冠脉旁路移植术（以下简称非停跳搭桥术）开始被越来越多的单位和医师所使用，两种手术方式究竟孰优孰劣仍然难以定论。
不停跳理由 非停跳手术术后并发症少
实际上，在上世纪60年代，最初的冠状动脉旁路移植术尝试就是在跳动的心脏上进行的。但是随着体外循环技术的成熟，停跳下的心脏手术逐渐得以安全进行。尽管冠状动脉旁路移植手术只在心脏表面进行，但是安静、无血的视野确保了血管吻合质量，使得这一术式很快得到推广，并挽救了大量冠心病患者的生命。
事物的发展总是螺旋形上升的。当借助体外循环的冠状动脉旁路移植手术发展成熟以后，人们又发现体外循环可能会导致一些并发症。于是有人提出：如果借助一些器械和技巧在跳动的心脏上进行血管吻合，是否可能不用体外循环呢？一些新的心脏表面固定器应运而生，使得心脏局部的表面活动幅度小于1mm，再借助吹气、血流栓等工具，产生无血的手术视野，非停跳搭桥术就可以实施了。
非停跳搭桥手术免去了体外循环这一步骤，患者在术后早期出现体外循环并发症的机会被大大地减低。事实上，一些临床研究也验证了这一点。
Emory大学医学院的Puskas教授认为，非停跳搭桥术可以显著减低患者术后输血量、减少心肌损伤并能够明显缩短患者住院时间。其他一些国外同类研究也认为接受非停跳搭桥术的患者，在术后脑梗塞、术后败血症、术后肺炎等方面并发症的发生率显著低于接受停跳搭桥术的患者。由于这些优势，很多外科医师开始建议自己的患者接受非停跳搭桥术。
据统计，在2006年，非停跳搭桥术占全美搭桥总数的20%。而在10年前，这种手术方式在美国才仅有零星报道。在我国，这一新的手术方式发展得更为迅速，1996年阜外心血管病医院首次开展非停跳搭桥术；而据中国冠脉旁路移植术注册登记研究资料表明，目前非停跳搭桥术已经占到我国总体搭桥例数的77%。
停跳理由 非停跳手术远期心血管事件多
尽管非停跳手术被越来越多的医生和患者接受，我们仍然不时听到反面的声音。Legare医生在著名的《循环》杂志上就曾指出，他们研究小组的一项随机双盲临床研究并未发现非停跳手术早期结果优于停跳搭桥手术。Wijeysundera博士也在一项荟萃研究中指出，既往关于两种搭桥手术方式比较的文献结果存在差异。总体来讲，回顾性研究倾向于非停跳搭桥术早期结果优于停跳手术，而随机双盲临床研究则不支持这一观点。因此，患者早期是否能从非停跳手术中获益并未定论。
不仅如此，一些发表在权威杂志上的文章对非停跳手术远期的结果也提出了质疑：纽约州立大学的Hannan教授对全纽约州搭桥病人进行的为期3年随访结果显示，接受非停跳搭桥术的患者，其远期需二次再血管化手术（搭桥和介入治疗）解决心肌缺血的风险性增加。杜克大学Williams医生也指出，虽然两种手术方式对远期死亡率没有影响，但非停跳手术可导致远期较高的二次再血管化手术发生。
阜外心血管病医院对以往实施冠状动脉旁路移植手术的病人进行长时间随访，其中最长随访时间达到9年。结果显示，从近期结果来看，非停跳搭桥术在某些方面要优于传统的冠脉搭桥术。但是，从远期结果来看，接受非停跳手术患者发生远期心血管事件风险要高于接受停跳搭桥术的患者。因此提出，在选择手术方式时要综合考虑病人的风险因素和远期疗效，对非停跳搭桥手术的应用要更加审慎。这个研究较以往的研究有较多的例数和更长的随访时间，结果就更具说服力。
关于产生以上差异的原因，已有不少文献做了分析。非停跳搭桥手术虽然避免了体外循环带来的一些缺点，但是在跳动的心脏上不太容易显露心脏侧面和背面的血管，影响了这些区域血管的再血管化。同时在心脏跳动的状态下进行操作，手术的精确度或多或少受一些影响，这些原因可能导致了远期结果的差异。
结语 期待大样本的全球研究结果
现代临床医学研究已经进入循证医学时代，对于一种新技术的评价需要依靠临床研究的证据。对于停跳和非停跳搭桥手术方式比较的研究，眼下还是缺乏强有力的临床证据。既往的证据或者来自于小样本的随机分组临床研究，或者是回顾性的临床研究。
目前由加拿大McMaster大学组织的全球多中心CORONARY研究就是比较停跳和不停跳搭桥手术的近远期疗效的最大组研究，全球有100多家单位参加了这个研究，我国也有10余家单位受邀参加。我们正拭目以待这一临床研究的最终结果。
