解放军总医院第二附属医院急救部主任 马朋林
生命可贵，因为每个人只有一次！然而，自然生命是脆弱的。人类生命只有极少部分能达到自然衰老终结。灾害、疾病以及战争都将无情地缩短自然生命历程。因此，当死亡来临时，医生、患者及其亲人和相关社会群体都将面临一个重大的伦理命题：是“不惜一切代价”还是放弃抢救？
对预后的认识要客观
不可否认，现代医学及相关科学的发展为一些生命受到威胁的危重患者的起死回生提供了可能性。但在当前医疗条件下，不是所有的危重病症都能通过加强医疗救治（Intensive care）获得康复，如肿瘤及复杂病症终末期(End of life)患者。然而遗憾的是，临床上，医生常常被要求对该类患者实施“不惜一切代价”抢救。
分析其中原因不难发现，发出“不惜一切代价”抢救指令与以下因素密切相关。
1.患者对生的渴望。尽管病情不可逆，但部分患者意识清醒，他们对亲情、事业以及世间万物的牵挂都将激发其强烈的求生渴望。
2.家属复杂的矛盾心理。一方面，对亲人强烈的爱驱使家属愿意付出一切代价，哪怕只是延长患者1个月、一天或者一小时生命；另一方面，中国传统“孝义”观念迫使其做出无谓的努力。
3.社会群体的高姿态。对于一些特殊的患者（如曾经做出过突出贡献），为体现对患者的尊重和对家属的安慰，其所在单位当面对巨额花费而又毫无治疗价值时，也认为值得。此时的抢救已超出其本身固有的意义。
4.富有。这个因素是根本。改革开放30年，中国富有群体已形成相当的规模，富人们对其亲人的医疗花费表现出巨大的慷慨；另一种“富有”则无需患者本人及其家属付出高额花费，即“不惜一切代价”的基础是个人无代价，国家买单。尽管无人做过相关的调查，但在大额死亡病历中，特殊及高额治疗知情同意书上都一定会有具有患者代言资格的人员签字，临床医生们的耳边，也会反复响起“不惜一切代价抢救”的要求声。其中有多少比例是在动用宝贵的国家医疗资源，这是值得认真考虑的问题。
5.对疾病预后的认识。
上述因素中有一个共性的问题是，对疾病预后缺乏客观的认识。他们不接受或不愿接受患者已面临死亡（如肿瘤患者终末期出现不可逆多器官功能衰竭）或已经死亡（如脑死亡状态），总在期待奇迹可能会随时降临。然而，此类患者所患疾病的客观发展将无一例外地证实，无论多大代价也无法起死回生！
避免加剧患者的痛苦
对终末期患者实施“不惜一切代价”抢救治疗存在诸多弊端。
首先，高额的医疗费用增加了个人和国家的负担。危重病医学的快速发展为生物学生命的有限延长提供了可能。肝、肾、呼吸和循环等重要器官功能衰竭都有相应的高级人工支持技术与措施，能在一段时间内保证生物学生命的延续。例如，在我国某三甲医院曾成功维持一位脑死亡状态患者生物学存活100余天，医疗费用逾百万元。对于有些患者，每天的抢救费用高达几万元，这对于有限医疗资源的合理使用十分不利。
其次，高额医疗费用以及非常规的救治措施常常是引发医疗纠纷的重要原因。一方面，巨额医疗花费背后大多隐含患者家属或相关人员对较好预后的期待，而客观结果将诱发这些悲痛中的相关人员产生巨大的心理落差，转而质疑医疗过程。 另一方面，在“不惜一切代价”抢救的指令下，某些尚不成熟或缺乏充分指征的救治措施可能被应用，尽管对预后无直接影响，但由于其高风险性以及可能出现严重的并发症而在事后受到质疑。
最后，更重要的是，“不惜一切代价”抢救治疗不仅不能为患者带来生机，在一定程度上还会加剧临终患者的痛苦。如过多地进行有创操作，甚至延长患者的清醒状态等，都将加剧患者心理及生理应激，对患者产生附加伤害。
呼唤出台“临终标准”
如何对临终患者进行恰当的人文关怀和医疗干预，是近年来国内外医学以及伦理学所讨论的热点话题。
2006年WHO在其官方网站上提出对于临终患者应实施“减轻痛苦治疗（Palliative care）”，强调通过生理、心理和精神关怀以及预防、评价和治疗疼痛及其他不适，提高临终患者及其家属在患者临终时期的生存质量。其核心内容在于尽可能减轻患者临终阶段的痛苦，而不提倡毫无意义的“不惜一切代价”高级生命支持性抢救治疗。
在北美以及欧洲发达国家，对于临终患者大多实行“不予复苏指令”（Do-not-resuscitate order）策略，即在生命终末期不再给患者实施心脏按压及其他有创高级生命支持手段。在节约医疗资源的同时，有效避免临终患者的附加伤害，其已为广大患者家属所接受，并得到立法保护。
然而在我国，受地域文化差异的影响，仅极少数患者家属愿意接受“不予复苏指令”，并且无相关立法规定。因此，“不惜一切代价”抢救指令过去经常、现在仍然不停地在向临床医师下达。而毫无决定权的医师们只能盲目地去执行。
当然，“临终患者”的标准与定义、谁来做出决定，以及临终状态精神关怀与减轻生理痛苦方案的实施等问题需要相关社会民众、学术团体以及行政机构共同认真研究、讨论并达成共识，最终建立我国的临终关怀与治疗体系及法规。
面对终末期患者，选择放弃何尝不是一种爱！既极大程度地减轻了患者及其家人生理和精神上的痛苦，又将有限的医疗资源留给更加需要它的人——那些可能被挽救的生命！同时对和谐社会还是一份巨大的贡献。
