南通大学附属医院神经内科教授 柯开富
动脉粥样硬化是一种慢性进展性累及全身动脉的疾病。由于颈动脉管壁相对较薄，有足够的空间使粥样硬化病变过程发生演变，因此可见到脂纹、纤维斑块和混杂斑块等各种病理改变表现，并可见到粥样溃疡和局部血栓形成，可有钙化和斑块内出血。存在上述病理改变，但尚未引发临床症状的，称之为无症状性颈动脉狭窄。
美国进行颈动脉内膜剥脱术(CEA)手术数量较多，虽然CEA减少了总的“同侧卒中”发生风险，但经meta分析，“任何卒中”、“任何卒中和死亡”对aCAS患者术后3年内随访显示ARR（绝对危险度）为2％~3％，所以要对53名患者进行CEA手术，来预防3年内可能发生的1例卒中，说明有52名患者进行了不必要的手术。因此，如何对aCAS患者进行筛选和监控，以帮助说明什么样的患者和方法可以从中获益十分重要。在临床上，以下几个因素值得重点关注。
狭窄程度的严重性
资料显示，颈内动脉狭窄程度小于50％的患者每年发生缺血性卒中危险小于1％，而狭窄程度大于50％的患者每年发生缺血性卒中的危险大于1％。
尽管大多数研究还不能确定aCAS患者的卒中基本临床特征，但狭窄程度可能与aCAS患者卒中发生危险的增加有关。欧洲颈动脉外科试验（ECST）中，3年同侧卒中发生危险分别为1.8％、2.1％和5.7％，相对的狭窄程度分别为0％~29％、30％~69％和70％~99％。
有一些无创的影像诊断技术可用于评估aCAS狭窄程度，这些技术的敏感性和特异性介于62％~100％之间。多普勒超声是较好的无创且费用适宜检查的仪器，可用来评估狭窄。目前存在的问题是实验室设备不同和评判标准不同，因此依然用多普勒超声来作为手术依据目前存有争议。MRA和CTA是具有发展潜力的无创影像检查技术，由于条件限制，目前不能推广使用。有人建议将多种影像技术结合起来解决存在的问题。多普勒超声可用作主要的筛查工具。如考虑进行颈动脉手术时，可以进行MRA或CTA检查，当两种检查结果不一致时，血管造影就必须进行了。
形态学是否为“易碎型”
组织学研究表明，在症状性CAS的斑块中，其脂质数量越多，则斑块炎症、溃疡、破溃的可能性越大。斑块破裂会引起斑块内出血，血管腔内血栓形成，最终导致脑栓塞。通过多普勒检查，可以探测到颈动脉斑块的回声程度，并以黑白灰阶形式呈现，低灰阶代表脂质丰富的斑块。斑块的回声不同有利于区分斑块内出血与异质性斑块。有报道说低回声斑块与非腔隙性无症状性脑梗死的发生成正相关。但由于超声评估斑块形态学存有缺点，主要是检查的个体差异和视觉的分析误差，因此利用斑块回声变化来说明卒中危险可能会有不一致的结果。
用计算机辅助技术对斑块回声做评估，仍需长期试验来证明。有研究表明，在症状性和无症状性颈动脉狭窄中，经颅多普勒（TCD）检查发现的无症状性的栓子数目与发生同侧神经功能缺损症状的危险相关。螺旋CT对斑块的钙化和组织学分析表明，症状性斑块较无症状性斑块更少发生钙化，但更易发生炎症。同样利用特殊的MRI技术，可以获得颈动脉斑块的形态学图像。MRI对确定不稳定易碎斑块及对其性质的描述，与组织学部分相吻合，而且与近期卒中事件相关。所以对斑块性质的了解，也有助于对aCAS患者的筛选。
是否存在慢性脑低灌注
当颈动脉狭窄或闭塞后，同侧脑血流动力学状态与侧支循环密切相关。如果侧支循环不充足，则同侧脑血流（CBF）减少，脑低灌注症状就会发生，引起神经功能缺损。Willis环的完整性是侧支循环充分的重要条件。为了提高对有发生卒中危险的aCAS患者的选择准确性，现在关注的焦点集中在脑血流动力学和神经细胞代谢水平。
目前最有价值的影像学诊断方法是PET，它不仅能定量分析脑灌注情况，而且还能分析不同区域脑代谢率，特别是脑摄氧分数（COEF）。在脑灌注降低的患者中发现COEF是增加的。在CVR严重受损的患者中，血管扩张最大化，同时脑摄氧量增加。有充分的证据表明，摄氧分数增加的病人发生卒中的危险性明显增加。所以只有PET能提供氧储备能力的信息。理论上，只有PET能确定慢性脑低灌注的患者。因为脑血流动力学受损的程度越大，其发生神经功能缺损症状的危险性就越大。
小 结
总的来说，大约有三种aCAS患者将从CEA或颈动脉支架成形术中获益。第一种是确定斑块不稳定的病人，不论其是否伴有无症状性栓塞；第二种是willis环发育不完整，导致侧支循环不充足的患者；第三种是由aCAS造成同侧半球有严重代谢障碍，具体就是在PET上显示COEF增加的患者。
由两项随机研究资料证实，狭窄＞60％的患者可以从CEA中获益，但条件是其围手术期的卒中发生率应低于3％。因此是否手术或进行颈动脉支架成形，除从上述基本条件评估外，还应考虑患者年龄、狭窄程度以及双侧颈动脉病理学改变的结果。简单说，年龄＜75岁，aCAS＞80％，有易损斑块，其手术可能性更大。
