首都医科大学附属北京友谊医院 刘凤奎 杨立沛
腹痛作为一个症状，在急诊中非常常见，约30℅的急诊病人是以不同程度的腹痛为主诉就诊的。腹痛可涉及多个科室，有时同一疾病不同阶段或同一疾病在不同的病人身上也有不同的临床表现。而且，不仅可以是腹腔脏器的病变，甚至还可以是全身疾病的腹部表现。因此，腹痛的正确诊断常受到干扰。
临床诊治路线图
询问病史→全身体检→定位与定性诊断→分辨轻重缓急→针对性检查→及时会诊或转院
Step 1 询问病史
病人以腹痛就诊，医生应详细询问病史，把握腹痛的来龙去脉，同时还要结合伴随症状进行诊断。下面以呕吐、发热、便血等常见症状为例说明问病史的重要性。
呕吐 食欲不振、恶心、呕吐、便秘或腹泻等消化系统症状在腹痛时很常见。从腹痛发生机制上看，经交感神经传导的内脏痛在疼痛剧烈时，可反射性出现其他交感神经兴奋的症状，包括恶心、呕吐、出汗及心慌或腹泻、便秘等。通常这些症状是非特异性的。如食欲不振几乎出现在所有的急腹症中，因此在急腹症诊断中的意义不大。但在某些急腹症中这些症状及严重程度对病情的判断却有很大的帮助。
若呕吐出现于腹痛之前，多数是由食物中毒、胃肠炎、急性胃炎以及自发性食管破裂和Mallory-Weiss综合征等病引起的。
在大多数急腹症中，呕吐多发生于腹痛之后，并不是疾病的早期症状。但在小肠梗阻病人中，恶心呕吐的频度以及呕吐物的性状和呕吐后腹痛缓解的程度均有病情判断的价值。通常梗阻部位越高，呕吐出现越早越频繁，这对于判断梗阻部位有参考价值。呕吐后常因短暂部分地缓解梗阻而使腹痛暂时有所减轻，但不久将再次腹痛和呕吐，此为高位小肠梗阻的临床特征性表现。至于大肠梗阻，由于有回盲瓣的阻挡，除非在病程的晚期，否则较少发生呕吐。由于此类病人不能通过呕吐得到暂时减压，所以主要表现为明显的腹胀。
对于非肠梗阻性急腹症，呕吐常见于腹内炎症病变的情况下，如急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。
发热 发热在炎症性病变引起的急腹症中很常见。在急性单纯性阑尾炎发作时，有转移性腹痛，体温通常在37.8℃左右。高热则常见于继发于内脏穿孔引起的弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎或急性肾盂肾炎。高热加寒战还见于急性输卵管炎合并盆腔腹膜炎的女病人中。
便血 主要考虑为胃肠道疾病。各类急性肠系膜血管性疾病的临床表现基本相似，一般可有腹痛、恶心和呕吐等症状。早期腹部体征均不明显。严重的症状与轻微的体征不相称是这类疾病的重要特征。
急性肠系膜动脉闭塞病人一般发病急骤，腹痛剧烈而持久，伴有频繁的恶心、呕吐及肠蠕动亢进等胃肠过度排空症状。后期可出现腹部压痛、反跳痛及肌紧张等。
肠系膜静脉血栓起病较隐匿，腹痛散在且持续不易缓解，伴有腹胀、肠鸣音减弱或消失等症状。此外，排便习惯改变较常见。早期可出现呕血及便血，后期腹腔穿刺可吸出血性液体。
Step 2 全身体检
体检时，一是手法正确，二要认真而全面。手法不正确，则阳性体征不容易发现，相反把阴性体征误认为阳性体征。如果不做全身体格检查，只是检查腹部，则易遗漏其他部位病变，如漏掉肛周病变、嵌顿疝等疾病。
Step 3 定位与定性诊断
通过详细询问病史和认真全面的体格检查之后，先做定位诊断。弄清楚腹痛的部位在左右上腹还是上腹正中、脐周、左右侧腹、左右下腹等。可能的脏器是什么，在肝、胆、胰还是在胃肠道（小肠或结肠）的哪个部位。在定性问题上，要弄清楚是感染，还是出血、梗阻、绞窄、穿孔，需手术还是非手术治疗。
Step 4 分辨轻重缓急
在腹痛诊断过程中，先除外危及生命的重症，如主动脉夹层、消化道穿孔、肝脾破裂等，使其得到及时治疗。之后再考虑一般的病人。其次，除外非本专业疼痛，尽早转给相关科室，做到恰当分流。
Step 5 针对性检查
为明确诊断或寻找病因，应做有针对性的检查。如腹痛、呕吐、停止排便排气，应做立位腹平片检查，以明确有无肠梗阻。
Step 6 及时会诊或转院
在诊断中出现困难，要及时请有关人员会诊。在一、二级医院或社区站发现腹痛病人，诊断、检查、处理有困难者，及时请有关专家会诊或转上一级医院诊断和治疗。
诊断注意要点
要以常见病为重点 在诊断疾病时，任何时候首先都要想到常见病、多发病。腹痛者内科原因的约占58%，其次是普外科、妇产科和泌尿科，最后考虑少见病。
鉴别外科与内科腹痛 外科性腹痛一般先有腹痛，后有发热、呕吐，而内科性腹痛先有发热、呕吐，后有腹痛。外科急性腹痛可发生于任何年龄和性别的患者，腹痛大多由上中腹部开始。对于持续性腹痛超过6小时者应考虑外科疾病。局限性的腹痛与压痛常表明为外科疾病。
当心炎症性急性腹痛 起病较缓，腹痛由轻渐重，常呈持续性钝痛，病变部位有固定的压痛。常伴有体温升高、白细胞升高和中性粒细胞升高等炎症表现。
警惕急性穿孔 腹痛多突然发生或突然加重，呈持续性剧痛。常伴有休克、腹肌紧张、压痛、反跳痛等。腹膜刺激症状很明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹。
谨防急性肠梗阻 发病急剧，腹痛为阵发性绞痛，间歇期可有隐痛。常伴有频繁呕吐、腹胀，出现梗阻器官型。可有固定压痛，体温、白细胞计数一般不高。
急诊处理流程
1.接触病人初始，要全面深入了解腹痛病史。此外，还应询问本人及配偶有无性病史等。对于经常出差、旅行者要询问其住宿的地点，考察有无阿米巴肝脓肿引起的腹痛等。
必须做相关体格检查，特别是腹部体检。如不能除外心血管原因者，需做心电图检查。
2.及早发现需紧急手术的急腹症征象。如有外科急腹症表现的征象，需做手术前准备，行胃肠减压、禁食、输液治疗。
3.及时发现早期休克，并给予纠正。输液治疗首选生理盐水、林格氏液，不宜选葡萄糖。注意水、电解质、酸碱平衡失调，根据检查结果纠正内环境紊乱。
4.对外伤病人注意腹部有无穿通伤、脏器破裂，有无腹部以外器官损伤，一并给予处理。
5.腹痛病因如为感染性疾病，要根据不同原因、部位选择抗炎治疗。
