同济大学附属东方医院普外科教授 朱江帆
开篇语
自从1987年法国医生报道世界首例腹腔镜胆囊切除术以来，短短20余年，以腔镜技术为代表的微创学科发展速度令人瞠目。而今，从普通外科到泌尿外科、胸心外科、骨科、妇科等所有手术科室都有了腔镜的用武之地；腔镜技术已成功应用于食管、胃结直肠、脾胰肝等位置深在、血管丰富、难度较大的器官切除乃至恶性肿瘤的根治术中；而更重要的是，还催生了很多新的交叉学科，推动了内外科之间的融合。
毫无疑问，21世纪是微创的时代，而腔镜和内镜则是医生们必备的武器。从今天起，我们开始陆续推出“镜中乾坤”系列文章，希望能循着腔镜这个线索，了解微创领域的镜中新世界——在微创领域的前沿阵地，我国学者都在做什么？纵览国内外，我们在微创领域还有什么可期待的上升空间？令人目不暇接的各种腔镜、内镜技术，究竟是如何推动微创学科发展的？如果您也有类似的困惑，敬请关注近期周一的学术前沿版。
随着微创外科技术的发展，腹壁无瘢痕手术成为人们追求的新目标。其基本入路是经自然腔道手术(NOTES)和经脐入路内镜手术(TUES)。NOTES指经自然腔道(胃、直肠或阴道)置入软性内镜，通过自然腔道的切口进入腹腔进行手术。TUES是指将器械经脐部自然皱褶部位置入，术后脐部伤口愈合后，腹壁也看不到可见的手术瘢痕。
进入临床耗时3年
NOTES的兴起源自美国霍普金斯大学内镜医师Kalloo的著名实验。他将上消化道内镜经胃壁的切口置入狗的腹腔，进行了腹腔镜探查和肝活检。然后，封闭胃上的切口，取出胃镜，动物腹壁未留下任何可见的切口，从而提出了NOTES的概念。法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux领导的小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术。这是人类第一次完成的真正意义上的临床NOTES手术。术者用古埃及神话人物Anubis来命名这项手术。传说Anubis用柔软的器械使古埃及地府之神复活。Anubis计划从构思到动物实验、进入临床应用耗时3年。NOTES的意义在于减轻或无手术后疼痛、操作较经胃入路容易、理想的美容效果，以及由于未在机体表面造成创伤而带来的良好心理效应。近来我国学者也开始了NOTES的研究工作。
专业评估紧相随
2005年7月，美国胃肠内镜医师学会(ASGE)和美国胃肠内镜外科医师学会(SAGES)在纽约成立了由14位专家组成的工作组，即自然腔道手术评估与研究协会。该协会第一次会议上，工作组讨论了NOTES手术的进一步发展，列出了开展这项工作必要的步骤和指南，以及NOTES技术所面临的问题，并归纳整理成白皮书发表。2006年3月，协会在美国召开了第二次会议，认为开展NOTES工作的技术屏障并非不可克服，许多设备、器械(如双通道内镜)已经有商品供应。但NOTES技术的广泛开展以及迈向临床仍面临许多亟待解决的技术挑战。
NOTES手术在腹壁不留下手术瘢痕，可以取得令人满意的美容或心理微创效果。由于无腹壁切口，接受NOTES手术的病人术后无明显疼痛，住院时间缩短，可以较快恢复正常工作。目前NOTES仍处于试验阶段，进入临床应用还要有个过程。其存在的主要问题是技术难度较大，器械、设备需要改进，以及器械经“自然腔道”进入腹腔可能带来的污染和“自然腔道”切口的妥善封闭等。
另辟蹊径的经脐手术
笔者从2007年5月开始进行另一项腹壁无瘢痕手术：经脐入路内镜手术（TUES）的研究工作，并完成了首例TUES肝囊肿开窗引流术，而后又开展了TUES腹腔探查和阑尾切除术。术后腹壁基本无可见的手术瘢痕。同时提出了经脐入路内镜手术，即TUES的概念。在动物实验的基础上，用三通道套管技术成功完成了临床TUES胆囊切除术。继之又成功开展了经脐部双套管技术的TUES胆囊切除术。最近又用改良的器械进行了完全经脐入路腹腔镜胆囊切除术，除脐部皱褶部位外，腹壁不留下任何手术瘢痕。
国外许多学者也进行了TUES的研究。如印度医生尝试用上消化道内镜经脐部套管置入完成了内镜胆囊切除术。亦有人尝试了各种经脐入路的腹腔镜或经阴道、经脐联合的胆囊切除术。
同NOTES相比，TUES技术操作难度大为降低。脐部皱折部位切口愈合后，腹壁几乎无可见的手术瘢痕，基本可以达到腹壁无瘢痕的美容效果。TUES用5mm腹腔镜引导进行手术，可以很好解决内镜下正位图像难以控制的问题，得到与平时腹腔镜操作时同样的手术视野，更适合腹腔镜外科医师的操作习惯。术野光亮度和图像清晰度比软性内镜大为增强。由于无须使用庞大、繁杂的内镜设备，节省了手术室的空间和医院的设备成本。另外，TUES手术所用的硬性普通腹腔镜器械也使腹腔镜医师更容易上手。
期待克服器械冲突
经脐入路内镜手术存在的主要问题是在脐部周围狭小空间操作时的器械冲突，以及相对于常规腹腔镜手术技术难度较大，需要训练和适应过程。扩大TUES应用范围还需要改进器械和进一步研究。我们使用改进的穿刺套管，取消了尾部的进气阀门，明显缩小了套管尾部直径，使器械操作时的外部冲突大为改善。
而外部冲突的另一来源是较大的腹腔镜摄像头和光纤。将CCD（一类成象器件）置于5mm电子腹腔镜前端，光纤置于腹腔镜尾部，则可以很好解决腹腔镜与光纤引起的外部器械冲突问题。我们近期完成了经脐入路内镜脾切除术的实验研究，用超声刀游离脾周围韧带，用直线切割吻合器处理脾蒂。超声刀和吻合器的使用标志着扩大TUES应用范围成为可能。新近国外作者报道了经脐入路腹腔镜结肠切除和胃袖状切除与胃束缚术治疗病态肥胖症。也许，TUES技术在不远的将来会成为微创外科领域的一颗新星。
马上就评
微创的界定
《中国微创外科杂志》执行主编傅贤波
曾经，动辄长达10cm～20cm，甚至30cm～40cm的手术切口，令人不寒而栗。能否切口小一点，创伤轻一点，痛苦少一点，在过去是奢望，但今天已成为可能：微创外科扮演的就是这样一个“救世主”的角色。它可以使原来许多无法或难以手术治疗的疾病得到治疗。而为了达到更小的创伤，人们仍然在设法减少戳孔：3孔、2孔、甚至单孔完成腹腔镜胆囊切除术，而对于微创的追求使得学者又开辟了“无孔手术新战场”。
经自然腔道内镜手术（NOTES）是近年微创外科的热点。2000年Kalloo首先提出采用软式内镜进行“经口经胃壁腹腔镜检查与治疗”的观念。简言之，采用现有的治疗型胃镜在胃壁做一全层穿孔，插入内镜逐一探查腹腔和盆腔内器官并进行相应的治疗，完成腹腔内操作后，采用内镜缝合器全层缝合胃壁。观念一经提出，立刻在国际消化界与腹部外科界引起广泛兴趣与激烈争论。其主要的亮点在于腹壁无瘢痕。
而存在的问题正如朱江帆教授文中所述：技术难度大，内镜下手术器械设备亟须改进，经胃肠道可能带来的污染和自然腔道切口的妥善封闭等。正如上述，腹部虽无切口，但毕竟是一手术，对机体内环境、应激、代谢、免疫、内分泌都存在一定的影响。因此，NOTES进入临床应用还要经严格的临床伦理论证、RCT（随机对照研究），长期疗效、并发症的严格考验，可谓路漫漫!但可以肯定的是思路创新，勇于突破，不畏艰难，敢于实践，走前人所未走过的路！
经脐入路内镜手术（TUES）与NOTES不是同一范畴，但目的都是微创外科所希望达到的没有或最少的腹壁瘢痕。TUES不存在胃或结直肠穿刺孔缝合的技术困难、穿刺孔漏以及腹腔污染、感染的担忧，技术操作难度大为下降。目前已有少量临床病例报道，但都为探索性腹腔镜初级手术，适应证有限，病例选择标准严格。主要存在问题是在脐部周围狭小空间操作时的器械冲突，技术操作难度较目前的腹腔镜手术大，病灶的取出，胃肠或肠道的吻合等。当然，这是任何微创新技术发展的必经之路，需要我们共同努力。
微创是相对的，是与传统比较而言。一旦发展了新技术，今天的微创外科技术明天可能成为常规技术。但外科的微创化甚至无创化的理念不会改变。微创外科的发展未有穷期，范围仍将逐渐拓展。
