中国医院协会医疗质量管理专业委员会 刘振华
关键词 手术安全
中国医院协会最近推出2009年《患者安全目标》，其中把手术安全列入重点。要保证患者手术安全，应在围手术期管理到位，并预防远期风险的发生。
手术部位反复审核
手术部位应当是病变的部位，主刀医生如果把部位搞错，会令患者无法接受。这种低级错误听起来可笑，但临床上时有发生。
如有媒体报道，患者左跟腱因外伤挛缩，功能受限，医生选择左跟腱延长术。但是患者躺在手术台上时，因以往下肢手术都是仰卧位，而医生当天选择了俯卧位，左右肢体已发生变化，主刀医生未注意及时变换位置，将右足（未病变）的跟腱给延长了。另一位患者因糖尿病需截去左下肢，医生在打印手术通知单时，将“左”录入为“右”，结果导致了本来健康的右下肢被截去。类似的情况还有左右侧肺、肾、输尿管等误切健侧，都曾有过报道。
上述风险预防方法很简单：一是术前主刀者及手术组人员再审视一次，核对认证有关部位；二是术前设计手术切口时，可用彩笔做一个记号（过去常用甲紫和碘酒标记手术点）。
麻醉工作严格规范
麻醉意外是手术最大的风险之一。国外因麻醉造成的意外风险占整个医疗诉讼的3%~10%。我国虽未见详尽统计资料，但麻醉风险事件时有发生。
局麻中麻药过量较为多见，包括总量和单位时间量。某少年因下肢骨折拟切开做复位手术，医生注入2%的利多卡因70ml后患者当即死亡。这是一起因为药物过量引发的严重事故，这种错误一般是上级把关不严格造成的。
另一常见风险是麻醉中过敏，1万人中有1~2人会发生，有药物性，也有其他密切接触的物品，如橡胶用品等。文献报告，过敏性休克抢救首次用药正确率仅为50%，因此预防是避免此类风险的主要方法。首先应调查病史，一旦发生过敏，判断要准确，发现要及时，抢救方案要正确。
还有一些少见的风险，如患者属特异体质高度应激状态，可在手术期或麻醉时发生呼吸心跳骤停，其原因可能与精神过度紧张有关。对这类患者需要周密细致的观察，术前对患者心理精神方面进行安慰沟通也很重要。
另外，还有一种风险是患者未严格落实医嘱，术中（后）如发生呕吐，很容易窒息死亡。类似事情十分常见，需要加强对患者的教育。
并发症要提前设防
并发症及意外损伤也是手术风险，包括局部和全身两大类。
局部并发症有术中意外损伤、出血、术后感染、伤口不愈合等。预防措施是：术前有预案，规范操作，解剖清晰，严密消毒，对局部及全身状况严谨评估，配以相应的医疗方案等。
全身并发症多见于深静脉血栓、肺栓塞等。文献报道，骨科大手术发生显性、非显性血栓者约30%，普外、妇科手术发生率约20%，常由于患者年龄大、血脂高、血流慢及手术损伤等造成。预防措施有：一是注意患者的年龄、体质、术前化验指标，对血生化“三高”患者及时选择针对性措施。二是认真调查病史。平时常规服用阿司匹林或其他活血药物的患者，术中可能有不同程度的渗血，术后突然停用阿司匹林可诱发血栓形成。这种情况既要求医生注意，又需要患者配合，主动提供以往病史，术后积极配合，如按医嘱适当进行床上运动、按时服药、合理调配饮食等。
远期风险不可忽略
除上述围手术期风险外，还有一些与手术有关的远期风险事件，也是有碍患者安全、影响医患和谐的原因。这类问题主要出在植入体内的人工材料上，如骨科用于固定的钢板，心脏外科的人工瓣膜、起搏器等。
以钢板断裂为例，虽然个别可能是由于材料本身的质量问题，但大多数与患者没有遵医嘱有关，如过早不当负重、功能练习姿势不当等。其他人工材料老化或功能失灵也是可以预防的，如按要求定期复查，关注相关的技术指标数据的变化，及时向医生报告。
预防风险，确保患者安全，既有硬件条件也有软件措施。患者只要自觉配合医疗，严格按医生要求去做，预防风险就可以收到事半功倍的效果。
