复旦大学公共卫生学院 傅 华 傅东波 丁永明 戴俊明
需求促使医生转变角色
由于人口老龄化，性别、遗传等不可改变的危险因素以及人群中普遍存在的吸烟、饮酒、缺乏体力活动、不合理饮食等危险因素，所以我们在相当长的时间内，都要面临为数众多的慢性病患者对我们提出的服务需求。
与急性病不同，绝大多数慢性病可以治疗却无法治愈，与患者长期共存，其保健服务目的不是治愈疾病，而是帮助病人稳定病情，尽可能改善健康功能和提高生活质量，预防并发症以及减少医疗费用。因此，对疾病的有效管理就成为当前医疗卫生服务中亟待解决的问题。但与急性病不同，慢性病的管理需要调动病人的潜能，在医生的协助下依靠病人自己才能真正实现其有效的管理。
医生要从主角变为配角
慢性病自我管理（chronic disease self- management, CDSM）指的是在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动，即在医生的保驾护航下，病人自己照顾自己。从这个定义可以看出，自我管理并不是脱离专业保健的自我保健活动。只不过医生的作用不再如原来处理急性病那样，负责选择及实施治疗方案，而是作为慢性病人的伙伴、指导者，与其协商治疗方案，支持其在日常生活中主要通过自己来管理所患慢性病。
这其中病人也是自己保健服务的提供者。它一方面需要开展慢性病自我管理健康教育，来提高病人自我管理所需的基本知识、技能和自信心，让病人有能力、有信心自己照顾自己。另一方面，通过在技术（培训医生）、政策、环境、资源上支持医生在日常诊疗时为病人提供帮助，支持其进行自我管理。
社区慢性病自我管理模式就是一种通过社区群组健康教育、健康促进手段提高病人管理疾病的能力、自信心、积极性，在增加医生的鼓励和支持的前提下，主要由病人在日常生活中对所患慢性病进行自我管理的创新性保健模式。该模式强调医-患合作、病友互助、病人及家属参与的自我管理。能有效弥补目前慢病管理所采取的“医生-病人单向分级管理模式”的不足。
医生是专业上的指导老师
要促进慢性病人进行有效的自我管理，需要两方面的工作：一是在社区的支持下，通过“社区慢性病自我管理健康教育项目”，将慢性病人培养成有技能、有信心、能自我管理的积极自我管理者。二是通过组织政策、培训等手段，让医务人员成为有准备、有积极性，能支持病人自我管理的服务团队。这样双方才能进行富有成效的医患合作，达到改善健康结局的目的。
1.慢性病自我管理健康项目 它是在对病人进行需求评价，了解病人的需要及所关注的问题之后，以自我效能理论（self-efficacy theory）为理论基础而设计的，它提供了提高病人自我效能的途径与方法，帮助项目设计者确定干预内容及形式。现简介如下：
(1)行为、任务的完成：①目标设定。②制定周行动计划。③自我控制，与自己签订合约，对计划执行的情况进行自我监测，学会在完成周行动计划之后进行自我奖励。
(2)口头劝说及支持：①反馈与解决问题。②与其他组员结对子，在执行周行动计划时互相提醒、互相鼓励。③小组长对组员给予电话或口头支持。④提供互相讨论的机会，培养活泼、互助的小组学习环境（一对经培训的小组长指导10～15个病人组成的自我管理小组进行讨论学习）。
(3)别人的经验：①组员之间的互相交流与支持。②小组长的示范及各项活动成功者的现身说法。
(4)改善症状：①锻炼、营养。②改善呼吸。③疼痛的管理。④改善睡眠。⑤管理不良情绪。⑥抑郁症的管理。⑦认知性症状管理方法（肌肉放松、引导性想象、自我谈话）。
2.医生对慢性病人自我管理的支持 医生对病人自我管理活动的支持应整合到其日常诊疗、随访工作之中，作为常规工作内容之一。支持内容主要包括：①日常自我管理活动的支持、指导（评估、帮助病人解决问题，确定管理目标及记管理日记等）。②有效的临床管理。③准确的诊疗计划。④紧密的随访。要帮助医生完成这些支持任务，必须要进行有关慢性病自我管理的培训，让医生掌握有效的自我管理支持技巧。
■链接
复旦大学公共卫生学院预防医学教研室自1998年，在上海首次探索社区慢性病自我管理模式以来，逐渐形成了具有本土化特色、适合我国社区特点、共同参与型的一系列慢性病自我管理模式。至今已在国际、国内共发表相关论文十多篇。其中一篇论文发表在世界卫生组织杂志上。由于该论文对慢性病的管理具有非常实用的价值，世界卫生组织将该研究成果收录在2002 WHO全球报告及2005 WHO技术报告中。
