首都医科大学宣武医院血管外科 谷涌泉
改革开放后我们与国外的交流越来越多，医疗技术与国外相比差距在缩小，不少方面甚至比国外先进，越来越多的临床手段可供医生和病人选择，这是值得庆幸的。不过，目前仍存在着一些比较严重的问题，使这种优势无法得到充分体现。这里我们以几个病人为例，谈一下我们的观点。
患者要求不能一味满足
案例：刘女士，65岁，来自吉林。其患糖尿病20年，出现右足疼痛3个月。经过当地医院治疗，效果欠佳，并出现了足部疼痛。经当地医生介绍来到我院外科，并主动提出要我们为她进行骨髓干细胞移植。
决策：入院后，我们为刘女士进行了相关检查，发现她并不适合行自体骨髓干细胞移植。因为她的右髂动脉和股动脉闭塞，是由于糖尿病动脉硬化闭塞造成的足部缺血。根据我们的经验，此种情况行自体干细胞移植效果未必理想，而行下肢动脉搭桥或血管腔内介入治疗效果会比较好。经过与患者及其家属协商和讨论，最终行右髂动脉和股动脉搭桥手术，患者的足部得以保留，非常高兴地出院了。目前已经随访5年，搭桥血管仍然通畅，下肢疼痛也完全消失了。
案例：李先生，76岁，来自江苏。其在体检时发现腹主动脉瘤。经当地医生推荐来到我科，要求开刀手术治疗。入院后经过检查，发现患者腹主动脉瘤的直径为7.5cm，病人同时患有高血压。
决策：动脉瘤是体内动脉局部直径扩大到一定程度的扩张性疾病，一旦破裂，死亡率可达到95%以上。尤其是直径大于5cm者，随时有破裂的危险，需要及时治疗。目前治疗有两种方法可以选择，开腹修复动脉瘤和动脉瘤腔内修复治疗。这两种方法各有利弊。经过我们认真分析和讨论，并与患者和家属充分沟通，最终为李先生做了腔内修复手术。由于创伤小，病人术后1周即完全康复出院。
上述病例有两个特点：1.病人及其家属对自己的病情一知半解，尤其对治疗措施和手段的了解更不全面。2.当地医生处理困难，但是对治疗措施的把握也模棱两可。如果我们医生不能设身处地为病人着想，一味迁就病人，听从病人的意见，最后的治疗效果可能不好，病人及家属很可能不满意。
决策须从患者利益出发
为病人提供一个恰当、适合的医疗技术，是我们医务工作者追求的目标。为了实现这个目标，我们应当提倡临床一线医生要掌握多种技术，进行医生的毕业后再教育，就是掌握新技术的途径之一。当然，目前学科分工越来越细，也不可能要求所有的医生既能够开刀手术，也可以完成血管腔内介入手术，同时也能够掌握干细胞移植技术。解决这个矛盾的最好办法就是多科协作。现举例说明。
案例：3年前我们收治了1位26岁多发性大动脉炎的女性病人。病人主要有两个主要症状，一是严重脑缺血，一是心前区疼痛。血管造影显示，颈部供应大脑血流的4根动脉（两根颈动脉和两根椎动脉）都闭塞了，大脑供血仅靠侧支循环，因此只要一吃饭，胃肠需要血液多了，或者血压低了，都可以引起脑短暂中风发作（TIA发作）。
该患者的心脏功能也不乐观，冠状动脉造影显示左主干90%狭窄。病人去了很多有名的大医院都无法治疗，经人介绍来到宣武医院找到我。从病情上讲，此病人必须手术治疗，否则随时有生命危险。但是手术方式如何选择，则是一个难题。其实，这样的病人在国际上也是鲜有报道的，属于十分复杂和罕见的病例。
如果我们首先进行颈动脉搭桥重建脑血流，有可能出现急性心肌梗死；如果先进行冠状动脉搭桥，则有可能加重脑缺血，可能导致病人成植物人。
决策： 我们在汪忠镐院士和张建教授的指导下，与心脏外科同事一起为患者同时进行了颈动脉搭桥和冠状动脉搭桥，节省了手术时间，更重要的是降低了各种手术风险。手术非常顺利，术后10天病人即出院，随访至今发现她的各种症状都消失了。
案例：我们在两年前收治了一位46岁左肾动脉巨大动脉瘤的病人。其肾动脉的正常直径为6mm，而动脉瘤的直径为5cm，而且紧靠肾门。如果不治疗，一旦动脉瘤破裂，死亡率几乎是100%。
决策：尽管我们开展过大量的多个部位动脉的腔内介入治疗技术，但是，由于动脉仅靠肾门，有多支肾动脉分支被累及。如何治疗就成为考验医生是否设身处地为病人利益考虑的试金石。对于我们来说，可以选择患侧肾脏切除，或者行腔内修复手术，将肿瘤覆盖，可消除巨大肿瘤破裂的危险，而且患者也同意这样做。但是，我们考虑到患者还年轻，尤其是在目前我国肾移植的供体来源困难的情况下，如果能够保留肾脏，对他今后的意义重大。于是我们与泌尿外科合作，将肾脏连同其动脉瘤一起切除，在体外将动脉瘤切除修复后再进行自体肾移植。结果手术非常成功，病人很快康复出院，目前身体状况良好。总之，临床决策必须“以病人为中心”。
