中国医科大学盛京医院胸外科主任 石文君
在各类外科手术中，开胸术是术后最为疼痛的手术之一。术后剧烈疼痛直接影响呼吸运动和咳嗽、排痰，干扰呼吸生理功能，导致呼吸道分泌物潴留，严重者会引起肺炎、肺不张、胸腔积液和胸腔感染等并发症，甚至诱发呼吸衰竭。因此，有效的术后镇痛对于防止胸外科术后并发症，改善预后具有特殊的意义。临床上开胸术后镇痛常用的方法有：肌肉或静脉注射镇痛剂、静脉自控镇痛、肋间神经阻滞和硬膜外置管自控镇痛等。但是这些方法都具有一些自身不可避免的缺点。
通过阻滞神经传导止痛
肋间神经冷冻镇痛作为开胸术后镇痛的方法，近年应用于临床，收到了较好效果。国内外大多数学者使用此镇痛法治疗开胸术后疼痛，总有效率在90％以上。
肋间神经冷冻镇痛其机制为：通过低温使肋间神经轴索和髓鞘水肿变性、断裂溶解，神经及周围结缔组织均保持完整，但经轴索的传导受到阻滞。轴索的被膜以每天1～3mm的速度再生，最终恢复传导功能。神经病理改变可逆，多在1～3个月恢复。因此神经冷冻能在神经恢复以前产生确定而持久的镇痛效果。
冷冻镇痛无永久性创伤
采用冷冻手术治疗机。于关胸之前，冷冻切口及上下各一肋间和放置胸引管的肋间神经根部(脊柱旁1~2cm)。一般冷冻不超过4根神经，否则可减弱肋间肌的运动，减弱咳嗽、排痰等肺功能的活动。由于呈白色的肋间神经位于肋间静脉之下，与静脉颜色明显不同，因此容易分别，游离起来也多不困难。冷冻气源采用液态CO2，冷冻探头温度应控制在-60℃±10℃，冷冻持续时间为90秒。冷冻结束后常规关胸。
安全可靠，效果确切，止痛持续时间较长。无毒副作用，无严重并发症，局部冷冻时全身反应很轻，术后肺功能恢复快。操作简单，只需游离神经根部。安全性高，术后不用特殊管理及监护。对病人心理影响较小。控制适当的低温和时间，可使周围神经产生可逆的生理抑制，无永久性创伤。
规范操作避免镇痛无效
应当指出，也有少数患者实施冷冻镇痛术后还需加用镇痛药物。其原因可能是：
冷冻止痛即使操作无误，也仅是冷冻了肋间神经根部，对切口疼痛十分有效。但是术中由于掀起肩胛骨，造成肩胛骨与胸壁间结缔组织及血管等结构的损伤，这些组织不受肋间神经支配。此类患者术后多主诉肩膀及后背疼痛不适，以钝痛为主，多可忍受。
有的肋间神经分支较早，冷冻无法将这些小分支包括在内，以致椎旁肌群仍会有疼痛不适。
部分患者术后吸气时肩膀或上腹部疼痛，甚至不敢吸气，是因为引流管安置不当，位置过低而随呼吸运动顶撞膈肌所致。为尽量避免术后不必要的疼痛发生，应规范操作，清楚解剖肋间神经。（阎 红整理）
