北京协和医院呼吸内科教授 陆慰萱
误区一 概念不清 术语混乱
临床上常见的肺动脉高压是一组慢性肺循环疾病，病因复杂，可由多种心肺或肺血管疾病等引起。其共同的表现为肺血管阻力增高、右心负荷增大，最终导致右心衰竭甚至死亡。近年来我国在肺动脉高压的研究领域有了较快进展，但与国外先进国家相比还存在较大差距，主要表现在临床医师对肺动脉高压的认识不足，观念陈旧，肺动脉高压术语使用混乱，概念不清。
肺动脉高压指海平面静息状态下肺动脉平均压（mPAP）>25mmHg(20~25mmHg为临界肺动脉高压)或运动状态下mPAP>30mmHg。但肺动脉高压曾被不规范地称为肺循环高压、肺高压、肺高血压病等。
此外，不少临床医师常常将动脉型肺动脉高压与肺动脉高压混为一谈。动脉型肺动脉高压不同于肺动脉高压，它是肺动脉高压的一类。除上述标准外，还应满足肺毛细血管楔压<15mmHg、肺血管阻力>240dyn.s.cm-3。
误区二 不按功能分级进行治疗
医生在为肺动脉高压患者选择治疗方案前，需要分析引起肺动脉高压的原因并对其危险程度进行功能分级，切不可根据自己的经验盲目治疗。2009年世界卫生组织（WHO）按照相似的病理、病理生理、临床表现以及预后，将不同病因的肺动脉高压修订分为五大类，每一大类根据不同病因和病变部位又分为多个亚类。其中第一大类即动脉型肺动脉高压，这是药物治疗取得进展的领域。其他四类分别为：左心疾病相关性肺动脉高压、肺部疾病和（或）低氧相关性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压及其他原因肺动脉高压。正确识别肺动脉高压病因，有利于肺动脉高压的规范治疗和预后。
误区三 滥用钙通道阻滞剂
针对肺动脉高压的治疗，有许多扩张肺血管的药物。其中，CCB因价格低廉，最常应用，被视为治疗肺动脉高压的一线药物。然而CCB仅适用于5%~10%血管反应试验阳性的轻中度肺动脉高压患者。据统计，仅有一半的血管反应试验阳性的患者对CCB长期敏感。因此应当定期（3个月）随访，以免病情恶化。
CCB应从小剂量开始，如无严重不良反应，可每2~4周加量一次，逐渐摸索其最大耐受剂量。目前推荐使用地尔硫、长效硝苯地平、氨氯地平等药物，避免选择具有明显负性肌力的CCB类药物，如维拉帕米，以免加重心功能不全。如果CCB继续治疗，患者病情无好转，甚至恶化，应改用其他治疗，或联合其他新型治疗肺动脉高压的药物。CCB滥用可导致低血压，加重右心衰竭和低氧血症，因此绝不能仅凭经验使用。
误区四 肺动脉高压都用靶向药
近年来涌现出许多不同作用机制的针对动脉型肺动脉高压的靶向药物，包括前列腺素-cAMP途径、内皮素途径和NO-cGMP 3个途径的药物。针对上述途径的药物分别为前列环素及其衍生物（如吸入剂万他维）、内皮素受体拮抗剂（口服的全可利）和5型磷酸二酯酶抑制剂(口服的西地那非)，目前均已在我国上市。但上述靶向药物并非适用于所有类型的肺动脉高压，对于左心疾病相关的肺动脉高压以及呼吸系统疾病和（或）低氧相关肺动脉高压，由于上述药物可导致水潴留、左心衰竭及肺水肿，并可加重肺通气灌注比例失调，所以不建议使用。但对于经过治疗，跨肺压差和肺血管阻力仍然很高（对左心疾病相关肺动脉高压还包括肺毛细血管楔压正常或稍增高）的肺动脉高压或与原发病病情不匹配的中重度肺动脉高压（常伴有严重低氧血症）患者，可由经验丰富的临床医师进行风险评估后谨慎使用。
此外，慢性血栓栓塞性疾病性肺动脉高压，存在以下4种情况时使用靶向药物治疗可能获益：存在明显的肺血管远端病变而不能进行手术者；血流动力学很差的高危患者（有助于获得肺动脉内膜血栓剥离手术的机会）；肺动脉内膜血栓剥离手术后仍存在持续肺动脉高压者；存在其他严重合并症而不能进行手术者。对于其他原因所致的肺动脉高压和心脏围手术期的肺动脉高压的治疗，也可遵循上述原则进行。
误区五 单凭超声心动图确诊
右心导管检查目前仍是肺动脉高压确诊的最佳手段。鉴于我国的实际情况，并非所有患者都能够进行右心导管检查，大多数患者仍首先选择无创的超声心动图作为筛查诊断肺动脉高压的方法。当肺动脉收缩压在30~50mmHg时，可见于早期的肺动脉高压患者或贫血患者，也可见于老年人、运动员以及体重指数过高的或一过性压力波动的健康人群。待诱因去除后，肺动脉压力可恢复正常。因此，超声心动图诊断肺动脉高压时，需结合临床资料和其他检查辨别真伪，以免误诊。（秦 岭整理）
