一位27岁的女性患者，因腹胀腹痛、呕吐在门诊接受输液治疗，症状未见改善转入我科。患者主诉5小时前突然出现脐周阵发性疼痛，腹胀，频繁恶心、呕吐，无腹泻，无发热。门诊诊断为急性胃肠炎，静滴奥美拉唑、654-2、左氧氟沙星、维生素B6及双静脉通路快速补充晶体溶液等治疗。4小时后患者仍有脐周阵发性疼痛和腹胀，并出现晕厥2次。
根据多年的临床经验，我认为，急性胃肠炎经抗炎、解痉、止痛等治疗后症状一般会有所改善。患者有呕吐症状，但无频繁腹泻，短时间内一般不易并发循环血容量不足。即便频繁呕吐、腹泻导致大量胃肠液丢失引起循环血容量不足，经过快速补充晶体液，循环血容量不足也应该可以得到纠正。可所有这些常规现象并未出现在这位患者身上。
正如健康报的一篇文章《呕吐为何久治不愈》（见2008年8月18日5版）所总结的那样，若反复常规治疗症状无改善，应仔细分析原因，或进行相关化验检查。为此，我详细追问病史并给患者做了一次全面的体格检查。我发现患者精神极差，重度贫血外观，心率100次/分。患者腹部膨隆，腹肌软，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分。这些症状让我想到，患者腹腔内有可能存在严重内出血，尤其是有宫外孕破裂并大出血的可能。尽管患者还是未婚，反复追问又坚持说月经期未延迟，我还是把我的担心告诉了患者家属，并与他们进行了仔细沟通。家属接受了我的建议，同意行诊断性腹腔穿刺。结果,右下腹非常容易地抽出了2ml不凝血。这无疑是腹腔内出血，且出血量非常大。患者病情危急，不允许再按常规进一步深入检查。我一边打电话给妇科医生请求紧急会诊，一边指示值班护士立即做好备血等术前准备，同时通知麻醉科、手术室做好麻醉、手术准备。患者被直接转入急诊手术室行剖腹探查术，术中见右输卵管峡部增粗约4×4cm，色紫，有一破裂口约1cm，活动性出血，见绒毛组织堵塞于破裂口。术后病理报告为右侧输卵管妊娠伴破裂、出血。治疗后，患者康复出院。
体会：门诊医生临床经验缺乏，以固定思维做出错误判断。体格检查不详细，或对异常体征未做进一步分析、判断。对新出现的症状未给予足够重视。在治疗措施疗效不满意时未深入分析。以上四点是造成本例误诊的原因。
福建医科大学附属龙岩第一医院 钟荣荣
