丁 滨
一个医生的意外发现
2004年的一天，某中医院的薛医生接诊了一位4个月前在该院做过胃癌根治术、术后发生高位肠梗阻的老人。打开患者腹腔，台上的医生都惊呆了：残胃、肝左叶、横结肠、上段空肠与切口处腹膜呈团块状粘连，胃肠吻合口处干酪样白色块状骨样结构与周围组织融合。这白色干酪样物质是什么呢？病理报告为胶样结构和纤维结缔组织。原来老人首次手术在吻合口处喷洒了一组医用纤维蛋白胶（FG），显然粘连性肠梗阻是由FG所致。随后2年间，薛医生又遇到了2位胃肠吻合术后出现类似情况的病人，这让他陷入沉思：原来用于预防腹腔粘连的FG反而可造成腹腔粘连！
有多少医源性疾病需要关注？
引起医源性问题的原因是多方面的，可由诊断、药物疗法、手术疗法、创伤性疗法、有创性检查、放射检查及治疗、物理疗法甚至医疗语言、医院环境等因素造成。解放军白求恩国际和平医院主任医师李小平等在上世纪90年代初期，对7494名患者住院期间医源性疾病的发生情况进行过调查，发生率为9.2%。如何界定医源性疾病？在1998年由中华医院管理学会和临床误诊误治杂志所举办的首届全国医源性问题与医源性疾病研讨会上，与会专家给出如下定义：医源性疾病是指“在诊断、治疗、预防等医学行为过程中，引起新的疾病”。
外科领域内的医源性问题报道多属于多年前认知但始终未得到很好解决的医源性问题。近年腹腔镜手术越来越普及，但医源性胆管损伤并未随治疗技术的进步而降低。国外文献腹腔镜胆囊切除术胆管损伤发生率为0.07%～0.5%，国内文献报道发生率为0.2%～0.81%。
临床上类似FG一类辅助材料的应用，一方面减少并发症，但一方面又带来新的并发症。尽管在FG应用的较早时期，有学者从细胞毒性、皮内刺激、皮肤致敏等生物性能对其进行安全性检测证实其应用安全，但笔者对2005年以来国内文献的不完全复习，发现FG引起的医源性问题散见于浩瀚的文献中，包括过敏性休克、局部异物反应、腹腔粘连等。有报道剖宫产术中、胃大部切除术使用FG后，5~20分钟发生过敏性休克，将FG用于治疗肠外瘘，个别病人在瘘口周围出现红肿、压痛、隆起。薛医生共报道3例FG造成粘连性肠梗阻，可FG在腹部外科的主要用途恰恰是预防粘连、封堵瘘口、预防吻合口瘘等。虽然有大量文献调查结果都说明了FG在腹部外科手术中应用的安全性，但医生们术中发现的大块白色块状干酪样物质，令我们对FG的应用安全性画上一个问号：怎样合理使用？
各种有创诊断技术的潜在医源性问题也得到了业界关注。医源性肿瘤种植即为其一，在操作孔道、手术切口部位、腹腔镜手术穿刺点、会阴切口等部位有肿瘤、结节形成均有报道，其中针道转移率在0.08%～2.33%。
以医源性为检索式，检索CNKI1994~2008年全部文献，文题检索命中文献2373篇，而2000~2008年为1633篇。这个初步检索尚未包括大量术后并发症、药物不良反应等医源性问题的文献。文献量的变化，从一个侧面说明医源性问题在逐步受到临床医生的重视，敢于报道医源性疾病和医源性问题的医生多了。这也是医学进步的体现。
加强对医源性疾病的循证研究
在临床诊治技术和手段层出不穷的今天，我们能否在某项技术“升温”阶段就开始关注其潜在的医源性问题，而不是在临床应用相当长时间后才进行反思？早在上世纪90年代初期就关注医源性问题研究的北京医院曾昭耆教授提出：“开展新技术，医生固然应采取积极态度，但更应严肃认真地对病人负责，谨慎进行，以保障病人安全。医生不要赶潮流，临床医学不能一刀切，2+2不等于4，治疗方法切忌搞‘时装流行风’，必须依靠病人的个体情况选择个体化治疗决策，否则害莫大矣！”
医源性疾病的发生相当一部分是因医务人员在诊治过程中处置不当而引起。那些和复杂病情或不能治愈疾病交织在一起出现的医源性问题，长期用药后逐步出现的医源性损害或某一种治疗结束后若干年后才发生的不良事件，则不易被认识。为了解决这些问题，医学界首先应该走出和克服“自我”，像对待临床各专业学科一样，承认和不断认识医源性疾病。
在我国，医源性疾病的防治和研究工作远远滞后于其他专业学科。李小平曾就医源性问题开展过大量文献调查和临床调查，发现多数医源性疾病都得到了及时处理，可是无论治愈还是死亡的病例中都见不到医源性疾病的诊断。这种临床积极治疗、出院不下诊断的做法绝非一两个医疗单位的个别现象，甚至有的医生对医源性疾病视而不见。
认知医源性疾病首先要提高临床医生的医疗安全意识，日常工作中应时刻保持对医源性疾病足够的警觉性。薛医生敢于从中反思，总结教训，并将病例资料整理成文，在《临床误诊误治》公开报道。四川省资中县人民医院副主任医师易正明近年总结了该院和该地区20年间临床尸检资料、硬膜外麻醉并发症、临床缺陷管理等问题。如果不对医源性问题保持敏锐之心，难以积累这样一批丰富的资料。
加强对医源性疾病的循证研究，对某一时期的文献进行检索、筛查、回顾分析，从深层次揭示某一诊疗方案的潜在医源性问题、循证研究，也是开展医源性问题研究的重要方式。
医源性问题是客观存在的现象，它的双重性又增加了研究和探索的难度。在信息技术发达的今天，全国性医疗安全网上申报功能日趋完善。据了解，卫生部委托中国医院协会建立的“医疗安全（不良）事件报告系统（试行）”即将正式投入使用，而由临床专家研制的误诊文献数据库和医源性疾病数据库也在逐步完善、更新。
观点链接 医生眼中的医疗安全
河南省鹤壁京立医院张帅生：医疗安全说到底是医疗质量问题。一所医院、一个科室、一名医务人员的医疗护理质量好坏，决定了医疗工作安全与否。
浙江省苍南县人民医院邱学斌：医学是门实践性科学，临床经验是医疗安全之本，获得丰富经验需要一个漫长艰难的工作学习过程。而有效避免安全事故取决于我们的工作态度。
山东省济南槐荫区卫生防疫站迟阿鲁：我认为医疗安全应包括四种情况。1.医院管理疏漏，如消毒、隔离、无菌操作、交接班制度、会诊制度、病历档案管理、放射线、实验室保存的病原微生物泄露、医疗垃圾等方面环节，如果管理不好均会出现严重问题。2.病人过度检查、过度医疗是不安全的。3.不遵守保护性医疗制度，使病人造成极大的心理压力。4.医院内治安混乱，号贩子、医闹猖獗。
福建南平市人民医院吴剑：医疗行为不仅和制度、环境、药物、设备等因素有关，而且和人的关系最密切，属于高技术的服务行业，人的因素导致的安全问题应该占大部分。医院招聘医生时，不仅需要考虑到人员的学历、文凭、身体等因素，其心理素质、沟通能力、合作精神等因素也需要考虑。特别是那些重要岗位，如外科等手术科室。医生的心理素质越高，越有利于医疗安全。因此，不仅应重视病人的心理需要，也应该重视医务人员的心理状态，这样可以减少医疗事故的发生。
