上海中医药大学2007级博士研究生 董飞侠
据我观察，大多数教材只是从如何评价中医药已有的文献角度讲解如何去评价文献、获得最佳证据，而没有从根本上反映中医循证医学的特点以及本质方法的问题，没有反映如何应用循证医学前瞻性研究方法去设计中医的循证研究，而是把西医的循证医学概念强加于中医。笔者认为，目前开展循证中医药学至少存在以下问题，在此提出和大家商榷。
循证与辨证的矛盾
“循证”和中医的“辨证”虽然都是强调“证”，但是“循证”中的“证”主要指的是证据，而“辨证”主要是指证候。循证中的证据是建立在对既往文献的系统分析基础上的，讲究的是大样本、多中心、双盲随机对照试验的结果，是建立在群体水平的考察，而辨证论治内容具体包括辨证和论治两大部分。辨证就是采用望、闻、问、切四诊方法，来收集患者病因、病状、病性等信息，结合地理环境、季节气候及患者的年龄、性别、职业、饮食、禀赋等情况，依据不同的辨证纲领（八纲、六经、三焦、卫气营血、脏腑、气血、津液）的诊断；论治就是依据辨证的结果确立汗、和、下、吐、温、清、消、补等相应治疗法则，组方遣药予以施治。所以循证医学与中医重视个体化治疗、整体思维的辨证医学是完全不相同的，两者之间不能混淆。因为辨证论治的干预措施变异性较大，虽然循证医学也强调整体考虑，但是和辨证医学的整体观有所不同。辨证医学的整体观主要强调因时、因地、因人“三因制宜”，而循证医学更多的是强调大样本、统一的治疗方案。
中医诊断概念的模糊性给循证医学的设计带来困难
众所周知，循证医学的设计严密，诊断明确，次要终点、主要终点清晰，有完善的考核指标与疗效评价标准，而这一点中医很难做到。比如水肿的中医循证医学研究就很难设计，因其存在异病同治的问题。中医的水肿包括肾源性、心源性、肝源性、特发性、内分泌性等多种。水肿疾病包括的范围太广，所以很难设计次要终点与主要终点，也很难设计评价标准。中医的异病同治是中医辨证论治的最佳体现，即使诊断统一了，还存在一个同病异治的问题。因为中医的病相同但证不同是非常普遍的，很难设计严密的试验。所以单纯的中医药循证医学实验很难开展，只有中西医结合了，采用西医的诊断，中医的辨证，去选择同一种疾病的同一种证型，应用同一类药物，才可以设计出科学合理的循证医学前瞻性研究。
过分强调循证必然否定辨证
循证强调的是“治病”，不重视临床证候的演变过程，对临床治疗的取舍取决于冷冰冰的“证据”。这种证据并不是来源于特定患者的复杂多变的临床表现，而是来源于对既往研究的系统分析。在循证研究的过程中，为了得到切实的结果，不得不人为设了许多限制，简化掉了许多对结果有影响的个体或条件的差异。循证结果的使用也是追求标准化，而标准化常常是以对个体的差异性的抹杀为代价的。
中医强调的是“治人”，往往是对疾病过程中某一阶段所表现出来的各种临床症状、体征进行去伪存真，脉症取舍的多层次分析、归纳，把握住疾病这一阶段的内在本质——证候，明确病证诊断，确定治疗法则和处方用药。它遵循法从立本、以法统方、据方遣药的一般原则，又依据具体情况谨守病机，把握标本，相机权变，随证加减，进行灵活应用。因此，辨证论治是既抓住疾病当前阶段的主要矛盾，又根据矛盾的特殊性作具体分析，并将两者巧妙结合起来的诊疗方法。原则性和灵活性高度协调，具体情况具体处置，是辨证论治的精髓，也充分体现了辨证论治的灵活性。这种重视个体差异、讲究灵活性的中医辨证特点和忽视个体差异、讲究确定性的循证医学理念是不相容的，两者之间几乎毫无共同之处。
如果说中医的辨证医学是随机应变，循证就相当于“刻舟求剑”。所以中医过分强调循证必然否定辨证，到时候生出来的中医不伦不类，似乎是一个怪胎，更谈何中医药的现代化发展。
