防控心血管疾病很可能会成为整个慢病防控的宏伟事业的一个支点。
“防病是CDC的事”是一种应该淘汰的陈旧观念。
防控心血管疾病，需加大对社区医生的培训力度。
急性心梗治则
治则1：溶栓越早越好
2005年，中华心血管病杂志报道的一组数据表明，与一般性治疗相比，在每1000名静脉溶栓治疗病人中，溶栓能多挽救21人的生命；接受静脉溶栓治疗时间越早，疗效越好；发病时间<3小时的病人接受静脉溶栓治疗，甚至可以得到与急诊冠状动脉介入治疗相近的结果。
治则2：使用溶栓剂须慎重
早期使用的溶栓药为非特异性血栓溶解剂（尿激酶、链激酶）。近年来，随着特异性血栓溶解剂（如阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）使用的增多，无论使用何种血栓溶解药物，临床标准判断梗死相关血管的再通率多为60%～80%，且应用后不能完全避免出现出血并发症，这使得血栓溶解剂在临床上的应用受到一定的限制。
2007年发表的专家共识提出，对以下病人使用溶栓剂需格外慎重：1.6个月前发生过缺血性卒中、伴有中枢神经系统损伤或肿瘤、近期严重创伤、外科手术。2.近1个月内发生过消化道出血、凝血功能障碍、主动脉夹层。
治则3：及时进行介入治疗
据统计，及时接受介入治疗与一般疗法比较，梗死的血管再通率可以达到95%以上，出血并发症的比例明显低于使用溶栓药物，心力衰竭和住院死亡率降低50%以上，接受介入治疗的病人3个月内心肌梗死、不稳定心绞痛和脑卒中的发生率较低，心力衰竭发生率可降低50%，死亡率为接受一般药物治疗的1/3。
但对危重或发病时间较长就医者（合并心功能不全、心源性休克、年龄>75岁,或发病12～24小时,或发病时间超过24小时），治疗结果虽然比静脉溶栓好，但住院后的死亡率尚不尽如人意。
积极消除影响早期治疗的因素
数据显示，我国的心梗病人早期接受再灌注治疗的比例波动在30%～50%。原因为：
1.患者对疾病的认识不足，错过了最佳治疗时间窗口；病人及（或）病人家属过于保守；患者家庭经济条件受限，无法支付相应的医疗费用。
2.医院条件有限；评估治疗风险等待客观化验结果时间过长；医师担心治疗中存在的风险或治疗中出现并发症家属不理解；医院部门间的协调需要时间。
解决方法：
1.加强宣教，缩短发病至就医的时间。
2.建立有效的急救通道，缩短发病—就医—再灌注治疗的时间。
3.加强现场急救、急诊科和全科医师的培训，力争在专科医师到达前获得病人接受再灌注治疗的知情同意。
4.完善并落实急诊介入治疗的人员调配和各科协作制度。
5.完善医疗保障体系，解除医患双方在治疗费用方面的担忧。
问：怎样早期识别冠心病？
答：1.熟悉症状。
不稳定性心绞痛包括：①初发劳力型心绞痛。多数患者在两个月内新发心绞痛。②恶化劳力型心绞痛。患者多在两个月内胸痛发作次数突然增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低。按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSI－IV）加重1级以上并至少达到3级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱。③静息心绞痛。即在休息或安静状态下发生心绞痛，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程多在1个月内。④梗死后心绞痛。指急性心肌梗死发病1个月内发生心绞痛。⑤变异型心绞痛。指在休息或一般活动时发生的心绞痛。患者发作时，疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散，有时可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛呈剧烈的压榨性或紧迫、烧灼感，常持续20分钟以上，伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。
2.学会识别心电图的典型表现。
许多社区卫生服务中心不具备快速检测心肌标志物（尤其是CK－MB和肌钙蛋白）的条件，因此，应充分利用心电图对具有症状的患者进行初步诊断，迅速评价初始18导联心电图应在10分钟内完成。当发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但＜1mm时，仍需高度怀疑患冠心病。
心电图的典型表现为：①动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高（肢体导联≥1mm，胸导联≥2mm）。②倒置的T波呈伪性改变（假正常化），发作后T波恢复原倒置状态。③以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒。④对新发左束支传导阻滞者，也应考虑诊断冠心病。
了解: 变由“心”生
淘汰旧观念：防病是CDC的事
以往医生都是坐堂医，人们是在患病后到医院看病就医，吃药治病。而实施“健康中国2020”战略，开展预防慢性病的一个重要前提，是要改变“疾病预防是CDC的事，治病是医生的事”这一陈旧观念。各级临床医生应带头学健康，讲健康，做采取健康生活方式、养成健康行为习惯的表率。例如在发达国家举行心血管学术会议，医生跑步是其中一项常规活动，这也是我期盼多年的事情。
预防心血管病 慢病防控的支点
过去30年，心血管病学的进展主要是开展以导管为基础的介入治疗。导管技术是针对已出现心肌梗死、心绞痛甚至发生猝死者进行治疗。但是在心血管病预防方面，相关的研究成果几乎是空白。医生在学术会议上从未讨论过戒烟的问题，也很少讨论多运动、控制饮食和精神紧张的意义。
医学正处于历史转型时期。未来的医生不仅要去治病，更有责任去防病。调整饮食、增加运动、减肥、戒烟、减轻压力，不仅对心血管疾病，也能对肿瘤、呼吸系统疾病等其他慢病起到预防作用，可谓一石多鸟。如果做到位，心血管疾病的防控很可能会成为整个慢病防控的宏伟事业的一个支点。
医生要带头戒烟
世界卫生组织要求所有立约国家在公共场所全面戒烟，我国的控烟工作迫在眉睫。在戒烟非常成功的英国、香港和台湾等地，控烟工作是从医生做起。
英国的医生从1948年开始观察自身吸烟的危害，历时40年，得出的结果是吸烟能导致寿命缩短和罹患肺癌、心血管疾病。英国男性医生的吸烟率从1948年的68%降低到10%以下，目前已降至5%以下。美国的心内科医生经过30年的奋斗已全面戒烟。香港医生虽不能说无一人吸烟，但至少香港的医生认为在公共场所（特别是在与患者交谈时）吸烟是一种不道德的行为。目前我们的心内科医生吸烟率为29%左右，低于整体男医生的吸烟率。我们推动心内科主任带头戒烟，这个方法非常有效。
防止科学主义和技术至上
现代医学的一个严重先天缺陷是受科学主义和技术至上的影响。在每个领域研究得越来越深的时候，医生只见病变，不见患者整体，结果导致技术的过度使用，甚至滥用，不仅致残和致死等后果非常严重，也非常不利于医患和谐。
医学是一个人文内涵极为丰富的科学，而不是一个纯粹的技术性工作，因此需要加强对医生的人文教育，从学生时代起直至在职教育。目前中华医学会及中国医师协会从遵义到井冈山，再到延安，正不断地通过各地的活动，尽全力把人文教育落到实处，而不仅是传授技术。
问：社区医生应在心血管疾病防治中怎样发挥作用？
答：流行病学调查结果显示，我国血脂异常人群达1.6亿。从1984年到1999年，北京地区居民的吸烟率和糖尿病、高血压发病率未发生显著变化，发生明显变化的是血胆固醇水平增加了24%，35～44岁男性的冠心病死亡率增加111%。血胆固醇水平增加是导致冠心病死亡率上升最主要的危险因素，其“贡献率”占77%。
由北京市科协和北京市卫生局启动的首都社区胆固醇教育干预计划，在北京城乡基层地区开展了社区和农村血脂情况的基线调查。目前北京市城乡公众和社区农村医生对血脂认知现状的调查已经结束，现已进入社区强化和对照干预阶段。前者包括健康生活方式和规范的高危患者药物治疗。首都的探索可能会对我国针对农村和社区层面的胆固醇教育和血脂干预提供可借鉴经验。
该项目对社区医生的调查显示，北京市社区医生大多为女性（72.9%），不仅专业水平不容乐观，其自身的生活方式也不健康。例如，有47.1%的男性医生吸烟，近2/3存在不良饮食习惯，分别有56.2%的女医生和72.7%的男医生无运动习惯。了解冠心病和糖尿病患者的LDL-C目标为≤100 mg/dl的医生仅占20.1%和11.5%，了解急性冠脉综合征患者LDL-C目标为≤80 mg/dl的医生仅占11.7%。对高胆固醇血症的处方调查显示，当LDL-C≥100 mg/dl时，为冠心病患者和糖尿病患者开他汀处方的医生分别占17.3%和17.9%。可见，加大对社区医生的培训力度很有必要。
搭桥后: 血管再闭塞怎么办
在搭桥术中，最常用的血管是大隐静脉。一项国外长达25年的随访结果显示，大隐静脉桥血管的生存年限少于10年，其中50%至少存在一处明显的狭窄，完全闭塞的发生率高达40%。静脉桥血管病变每年闭塞发生率达2.1%。动脉桥血管虽能显著降低闭塞发生率，但一项平均随访时间565天的研究显示，内乳动脉桥闭塞发生率为4.8%，桡动脉桥则高达33.7%；内乳动脉桥虽有优势，但资源有限。
通过介入治疗进行搭桥术后的再次血运重建治疗目前存在着两大难点：1.目前心内科医生缺乏对冠状动脉桥血管病理、解剖、外科手术术式、介入处理用药、器械选择、并发症预防等方面的了解，加上这些患者通常高危因素多、病变复杂、手术风险高，因此大大限制了介入方法的应用。2.搭桥术后，由于原位动脉和桥血管联系密切，而原位动脉病变仍在继续进展，病变更为复杂；受血流动力学影响，原位动脉会发生废用性闭塞。
对于搭桥术后血管再闭塞的治疗,目前主要采用以下方法:1.药物洗脱支架。随着技术和器械（如各种专用导丝）的进步，近年来，采用介入法对原位动脉进行再次血运重建的成功率得到了显著提高。但桥血管的功能和长期预后尚有待观察。2.血管远端保护装置。应用血管远端保护装置，可以大大减少术中远端血管栓塞、无复流等并发症。3.与外科医生密切合作。多数心内科介入医生缺乏对静脉桥血管位置及外科术式的认识。因此，心内科介入医生需要非常熟悉桥血管解剖走行、病理性质、器械选择和并发症处理，并在术前积极与心外科医生沟通，充分准备影像学资料（如冠状动脉CT）。术前需仔细分析患者手术的风险和益处，引导患者合理用药，并高度警惕围手术期出血等严重并发症。
问：搭桥术后患者出现心绞痛怎么办？
答：搭桥术后患者再次出现心绞痛，首先应考虑桥血管是否发生了病变，因为不同桥血管的移植寿命是不同的。例如大隐静脉桥血管的生存年限通常少于10年，其中50%至少存在一处明显的狭窄，完全闭塞的发生率高达40%。当然，患者再次出现心绞痛，不一定都是因为桥血管狭窄，有可能是原位血管病变加重的结果。
判断搭桥术后相关血管是否缺血的方法与非搭桥患者基本相同。如心电图表现为前壁导联ST段改变，可推断缺血相关血管可能是搭在前降支上的桥血管，但也可能是前降支远端的原位血管病变所致。无论是桥血管狭窄还是原位血管病变加重，均应按照指南及早予以处理，或转至上级医院。
社区: 心血管病防治的前沿阵地
我国现有高血压患者约1.6亿，血脂异常患者1.6亿。如此庞大的心血管病高危人群，仅仅通过医疗条件较好的大型医院中的医护人员进行治疗和健康宣教，是无法达到降低心脑血管病发病率和死亡率的目标的。我们必须调动全社会的力量参与进来，其中社区防治模式是解决心血管疾病的重要途径之一。
社区需要交流平台
在美国，全科医生占医生总数的34%。在英国，全科医生已达到50%。而我国，目前从事全科医疗工作的医生仅占8%。
应当说，社区全科医师所提供的医疗服务是辖区居民疾病预防和健康管理的基本保证。而我国的全科医师不仅数量少，还存在结构老化、技能落后、学历普遍偏低和新生力量不足等不利因素。为提高社区医疗机构的慢病防治水平，大型综合性医院应与社区医疗机构建立密切的联系，建立专科医师与全科医师进行学术交流、技术协作和交流的平台。
实现上下级医院双向联合
大型综合性医院：
1.承担对疑难、危重病人的诊治。
2.定期向社区卫生服务中心或服务站派出专科医生，传播专科疾病防治理论、技术新进展，带动社区医师的继续教育。
3.必要时，协助社区医生完成院前急救。
4.适时开展义务诊疗活动。
5.为社区医疗机构提供大中型医院所特有的诊疗设备和技术，促进医疗资源共享。
社区医疗机构：
1.承担社区居民疾病危险因素的防控和出院病人的康复工作。其内容涵盖预防、治疗、康复、保健、健康教育等。
2.发现疑难和危重患者及时向上级医院转诊。
3.定期派社区医生到上级医院进修和进行专科培训，及时了解掌握最新医学发展动态，提高自身素质和医疗水平。
问：社区医疗卫生服务中心怎样实现与上级医院的双向联合？
答：社区卫生服务中心与三级医院联合，建立分级医疗和双向转诊制度，能更加充分地发挥社区卫生服务的基础性作用。三级医院要按照就近原则，确定对口支援区域的社区医院。在本对口支援区域内，三级医院及受援社区卫生服务机构也可以自愿选择。三级医院要定期派专家轮流到社区卫生服务中心指导工作，每季度对社区的全科医师及护士进行一次专业规范化教育和培训，免费接收社区医生到医院进行短期进修，参加医院的查房、医学教育讲座等活动，以提升社区医疗服务水平。本版文章由杨士伟整理
如何评估 防治心血管病
公认可调控的危险因素
公认可调控的心血管病的危险因素包括：高血压、血脂异常、高血糖、超重、肥胖、吸烟、缺少运动、饮食中缺乏蔬菜和水果、压力过大等。这些危险因素常常聚集在同一个人身上，而多个危险因素的共同作用会超过单个危险因素作用之和。
如何评估发病危险
2007年，欧洲高血压指南制定了心血管病发病危险分层法。该方法根据血压水平、危险因素、器官损害及并发症等，将心血管病发病危险分成“极高危”、“高危”、“中危”、“低危”和“很低危”5个层次。
综合防治要点
1.重视已检出的危险因素。
2.综合防治措施：
①生活方式干预。
这是综合防治的基础，包括戒烟、合理膳食、适量运动、限酒、保持乐观情绪等。
②药物干预。
降压：应从早期开始并达标，一般应达到140/90mmHg以下。老年患者降至150/90mmHg以下，糖尿病、冠心病和高危患者应将血压降至130/80mmHg以下，尿蛋白>1g/d的肾脏病患者应降至125/75mmHg。
调脂：依据危险分层，决定目标水平。推荐所有确诊患者长期服用他汀类降脂药物。
降糖：新近的WHO指南指出，在饮食控制的基础上，空腹血糖持续>6mmol/L者应按受二甲双胍和胰岛素治疗。
抗血小板：对预期10年心脑血管事件发生风险>10%者，应口服阿司匹林75～100mg/日。将阿司匹林用于二级预防时，患者应终身服用阿司匹林75～100mg/日。
哪些患者适合搭桥
理性看待冠脉治疗
《新英格兰医学杂志》在今年3月发表了一项统计数据：无论是使用DES还是裸支架，患者的4年死亡率和心肌梗死率并无差异；合并糖尿病的患者生存率反而下降；与血栓相关的心肌梗死率上升。有证据表明，使用DES的远期通畅率与搭桥相似。这说明任何治疗都不是终极治疗手段。
这些患者应首选搭桥
多支冠脉弥漫性病变、左主干冠脉病变、合并糖尿病和心功能不全的患者，应首选外科治疗。因为达到完全的血运重建、提高远期疗效和降低成本是治疗冠脉病变的三大原则，而外科治疗具有显而易见的优势。冠心病的治疗目标是在更安全、更有效的同时，尽量把创伤降到最低。除了更加微创，还要提高对桥血管的选择和设计要求，以提高患者远期生存率，降低心脏事件的再发生率。
尽管搭桥的最佳移植物尚未产生，但在现有条件下，动脉血管搭桥仍是必然选择。通常患者年龄和手术的紧急程度是确定是否手术的重要因素，同时也取决于外科医生的治疗意见。搭桥后患者预期寿命在10年以上。
常用的手术方式
目前常用的手术方式是采用左乳内动脉加多支大隐静脉作为桥血管。但是目前患者大隐静脉的高闭塞率已成为手术的很大障碍，因此，现已采取使用动脉血管（如双侧乳内动脉IMA、胃胸膜右动脉GEA）和尽量减少使用静脉桥的方式。就远期效果来说，双侧乳内动脉加上胃胸膜右动脉这三处血供来源可成为理想的血供保障，能基本解决左心系统各个分支的血供，而动脉本身的生物学特征及解剖结构更保证了其无可替代的通畅率。
选择胃胸膜右动脉禁忌证是既往有胃切除手术史，而术后腹部并发症极为少见的患者。
在特殊病例（如心脏大且需要多支桥）中，可使用桡动脉RA通过序贯等技术做补充，以最大限度地实现完全动脉再血管化。其唯一不足之处为具有较高的血管痉挛发生率，可使用解痉药物进行处理。本版摄影 赵瑞清
本版已列入卫生部、科技部、中国科协卫生科技进社区项目
<
