沈阳军区总医院心内科教授 韩雅玲
冠脉慢性完全闭塞（CTO）病变被认为是目前PCI领域最大的障碍和挑战。日本同行的成功率可达92.4%，而在我国仅有个别医院可接近这个水平。其实，近年来无论是CTO专用器械研发还是手术技巧等方面都取得了很大进展，作为临床医生完全可以借助它们更好地完成临床治疗。
冠脉慢性完全闭塞 (CTO)病变患者约占全部冠脉造影阳性患者的1/3，但接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）者仅占全部PCI病例的10%~15%。CTO病变PCI技术难度大、即刻成功率低、术后再闭塞和再狭窄发生率高，被认为是目前PCI领域最大的障碍和挑战。
得益于新器械与新技术的研发与应用，近年来CTO病变PCI的即刻成功率较以往有所提高，但各地区及心脏中心之间的差异仍然较大。日本是CTO病变PCI开展整体水平最高的国家，以丰桥心脏病医院为例，CTO病变PCI的成功率逐年提高，2006年度达92.4%。我国近年对CTO病变PCI技术的培训强度明显增强，国内各主要介入心脏学会议均设立了CTO专场，有条件的中心开展CTO病变PCI的规模及其技术熟练程度均较以往有明显提高，一些医院的成功率已接近日本一流心脏病中心的水平。
远期疗效基本明确
CTO-PCI的长期疗效一直备受关注，近年来有数项研究报告了CTO-PCI的长期疗效。Hannan等分析了美国纽约州21945名PCI患者的资料，发现存在CTO病变的不完全血运重建患者其校正后的相对风险度要明显高于无CTO病变者，提示未开通的CTO病变对多支病变患者的3年预后具有显著的不良影响。Aziz等报道543例CTO-PCI后平均随访1.7年的结果表明，CTO-PCI成功者行冠状动脉旁路移植手术（CABG）的比例显著低于失败者，CTO-PCI失败是死亡的独立危险预测因素。Drozd等报道459名CTO病变患者PCI后平均随访30个月的结果，与PCI失败者相比，其长期生存率并无明显优势，但行CABG的比例及心绞痛复发率均显著低于PCI失败者。
可见，尽管目前对成功开通CTO病变是否有益于患者的生存尚存在争议，但上述研究一致表明，开通CTO对改善患者生活质量、缓解心绞痛症状和减少CABG的比例具有肯定的疗效。
实用技巧须灵活掌握
以下几个技巧都是学者们在临床实践中逐渐总结出来的，它们并不复杂却很实用。
多导丝斑块挤压技术：用于导丝成功通过闭塞段而球囊通过失败时。保留原导丝在真腔内，沿原导丝再插入1～2根导丝进入真腔使斑块受到挤压，然后撤出其中1～2根导丝，保留1根导丝在真腔内，使CTO病变处导丝周围的缝隙变大，有利于球囊通过病变。安全性好、效价比高，成功率可达90%以上。
逆向导丝技术：适用于正向导丝通过病变困难且逆向侧支良好的病例。在微导管或球囊支持下由对侧冠状动脉插入导丝（多为亲水滑导丝），经逆向侧支循环到达闭塞段远端。此时可将逆向导丝作为路标，操控正向导丝调整其方向从病变近端进入远端真腔，亦可采用逆向导丝穿过病变远端纤维帽到达病变近端，与正向导丝交会。近年逆向技术的发展较为迅速，在日本高水平中心的应用比例达29%，但其技术难度大，增加X线曝光、手术时间和造影剂剂量，耗材多，亦可能造成侧支血管损伤，因此尚不宜作为CTO-PCI的首选策略。
锚定技术：在靶病变近端的分支血管或另一支非靶血管中扩张球囊并轻轻回拖，以此固定指引导管并增强其同轴性和支撑力，有利于球囊或支架通过病变。
内膜下技术：包括STAR、CART等技术，共同特点是导丝在内膜下通过全部或部分闭塞段，进入远端真腔，然后在内膜下空间行球囊扩张并植入支架。区别在于STAR技术是仅采用前向导丝通过内膜下，易损伤远端分支，而CART技术采用前向和逆向导丝控制内膜下撕裂仅限于闭塞段内，避免了损伤远端大分支的风险。内膜下技术有造成穿孔的危险，长期再狭窄和血栓风险亦有所增高，因此不宜作为常规手段，仅用于常规技术开通比较困难和解剖特点比较适合者。
怎样合理选择新器械
工欲善其事，必先利其器。要想理想地解决各种复杂的情况，有针对性地选择顺手的工具是很重要的。
指引导管和微导管：近年研发的一些小外形指引导管和微导管可在使用6F鞘管的情况下提供较强的支撑力，适用于经桡动脉行复杂CTO病变PCI，如5 in 6双层套接子母型指引导管可利用子导管伸出母导管远端，达到深插指引导管、增加支撑力的目的；Finecross MG微导管远端外径仅1.8F，且尖端柔软，可通过迂曲病变，特别适用于支持逆向导丝通过侧支循环。
指引导丝：缠绕型导丝在CTO-PCI中的应用日渐广泛。近年研发的Conquest Pro 8-20导丝头端直径仅为0.008吋，是目前头端直径最小、硬度最大的导丝。亲水涂层导丝近年在逆向开通CTO病变方面应用较广，有较好的通过侧支的能力。Fielder X-treme是最近研发的亲水涂层软导丝，头端呈锥形，适于通过迂曲血管和经室间隔侧支。
球囊：近年随着逆向导丝技术及经内膜下重入真腔技术的发展，一些小外形球囊应运而生，它们适于通过侧支血管，在内膜下扩张时不易造成穿孔。
药物洗脱支架（DES）： 尽管有研究显示，药物洗脱支架6个月随访支架内和节段内再狭窄率均显著低于裸支架组，靶病变血运重建比率亦显著降低。但有研究报道即使采用DES治疗，支架段长度过长、参考血管直径小于2.5mm仍是再狭窄的独立危险因素，而支架长度则与MACE显著相关，提示在PCI真实世界中，DES治疗复杂CTO病变的疗效仍需进一步观察。
此外，近年日本及欧美研发了许多新型CTO-PCI专用器械，在常规方法开通CTO病变失败后采用这些器械可提高CTO-PCI总体成功率8%～10%。 （本报记者阎 红整理）
