本报记者 刘 虹
关注患者安全，正在成为所有国家面临的卫生问题，2002年开始，世界卫生组织敦促每个国家采取严厉的措施，来减少日益严重的医疗不良事件，保障全球患者的医疗安全。
近日在无锡举办的第九届中国医院发展战略高级论坛上，来自全国各地的专家、医院管理者聚焦“患者安全”——
据世界卫生组织统计，每年的乙肝患者约32%是由于不安全注射引起的，每年医院感染的死亡人数都在大幅度上升，仅仅在美国就以每年20%的速度递增，耐药菌的感染百分之六七十是由于抗生素的错误使用造成的。不安全注射、医院感染、乱用药等问题已经成为背离科技发展目的、严重影响患者安全的隐形杀手。
不久前，世界卫生组织公布了关于患者安全的十个事实：
1.患者安全是一个严肃的全球卫生问题。
2.发达国家每10名患者就有1名是在医院治疗的时候受到伤害的。
3.发展中国家患者在医院受到的伤害可能高于工业化国家。
4.在每一个时段，世界上约有140万人在医院里受到感染。
5.发展中国家中至少50%的医疗设备不能正常使用或者只能部分使用。
6.在一些国家使用未经消毒即重复使用的注射器或针头进行注射的比例高达70%。
7.在发达国家，与手术安全有关的问题占导致死亡或残疾的本可避免的事故的一半。
8.患者安全问题，导致了医院重大的经济损失。
9.旅客在飞机上受到伤害几率是1/100万，患者在医院受伤害的几率是1/300。
10.患者的经验及其健康是患者安全运动的核心。
患者安全的中国视角
中国医院协会会长曹荣桂：中国正面临诸多问题
中国的患者安全问题面临着诸多问题，主要有以下几个方面：
第一、医疗卫生体制改革明显滞后于其他行业。
第二、相关法律、规章和制度不健全。目前全国范围内，我们还缺乏有效的通报、检测和评价体系，特别是在医疗不良事件的报告方面还没有相应规章，有部分医院不愿意自报医疗不良事件。
第三、医护人员有关患者安全知识的在校教育和执业后继续教育滞后，整体素质包括人文意识、沟通技能等有待提高。
第四、高新技术及新材料的临床应用缺乏有效的规范化管理和准入制度。由于医疗技术本身的高风险性和不确定性，给患者造成了不必要的损害。
第五、存在着不合理用药，尤其是滥用抗生素问题。在注射、血液方面的安全隐患问题也很严重。
第六、没有形成医疗安全文化的氛围。医院管理人员和医护人员对于医疗安全的理念缺乏足够的认识。还没有上升到自愿报告不良事件是提高自己、帮助别人避免犯同类错误的境界。
南京医科大学卫生管理研究培训中心主任黄晓光：体制性和服务性问题都要正视
患者安全问题是一个全球医疗服务活动过程中的突出问题。我看了世界上很多调查，在美国大概有3.8%的出院患者出现不良事件和不良伤害。在澳大利亚出院患者中有10%的不良事件，英国出院患者大概有10.8%的不良事件。
发生不良问题后造成永久性伤残的比例不低。哈佛大学调查有14%的人致残、2.6%的人致死。加拿大住院患者的安全问题发生率为7.5%，永久性伤害达到15%，死亡率达到5%。
在我国医疗安全问题也非常突出。比如因为药品引起的不良反应，还有假冒伪劣药物引发的伤害等，药害事件占的比例非常大。医疗器械带来的感染，国内也时有发生。还有血液安全问题。护理上的问题也很多，现在护理人员和床位比是非常低的，这造成了很多隐患。医生的医疗行为失控，比如大处方、大检查，过度使用医疗服务的情况时有发生，这些体制性的问题和医疗服务管理性的问题我们都要正视。要实现患者的安全、社会的安全，一方面体制性的问题要解决，另一方面医疗服务过程中的管理要加强。
无锡市第二人民医院院长易利华：患者安全是医院管理的新目标
关注患者安全问题是今天医院管理者要面对的新形势。患者安全在医院主要发生的类别，我概括为六个方面，医院感染、不安全注射、血液制品、医疗设备不良、药物不良、外科手术和麻醉等。
患者安全问题的提出，对我们每家医院来说都是一个新挑战。千万不要认为关注患者安全只会加重医院的负担，只会给医院管理增添任务，其实做好了这个工作，可以大大降低医疗纠纷的发生，缓解社会对医院的不满，提高医院的工作效率，增加医院的收益。
关注患者安全政府在行动
卫生部医政司副司长张宗久：积极参与全球“患者安全行动”
患者安全近几年被管理部门反复强调，患者安全也是“医院管理年”一直强调的主题，更是构建和谐的医患关系，更好地提供公共医疗卫生服务的核心主题。
去年，世界卫生组织和卫生部在北京召开的一次会议上启动了患者安全的中国行动。从2006年开始，中国医院协会就已经开始启动这方面的工作，也提出了患者安全的行动计划。今年要深入开展患者安全行动。
“患者安全行动”是2002年世界卫生组织以各国政府决议的形式提出的，核心内容是医疗保健首先要保障患者的安全，要提供高质量、提供费用适宜的服务，这已经在全球形成共识。
“患者安全行动”有一系列具体内涵，它的核心内容是要求医院的基础工作要加强。医院的基础工作包括“三基”、“三严”，包括医学教育更加注重基础能力培养。这当中还有很多具体内容，比如说医院劳动力的配备、工作岗位设置、岗位差异、岗位职责，还有学科发展、专业群的发展等。医疗保障质量研究的主要内容是建立一个更加安全的保障系统。去年世界卫生组织的会议上，大家讲得最多的是院内感染控制，它提出的一个核心要求是洗手工作规范，即如何做好手清洁，这是2006年、2007年世界卫生组织在患者安全行动中提出的，如果搞好手清洁，院感率会下降。它是一系列的行动和一组计划，它的核心内容是要加强培训和管理。
中国医院协会会长曹荣桂：行业协会有引导责任
中国医院协会采取了多项措施，推进医疗质量和患者安全工作。
一是颁布了《中国医院协会2007年患者安全目标》。
二是要求所有会员单位组织实施《2007年度患者安全目标》。
三是把患者安全目标作为全国百姓放心医院动态考核标准，同时分六次对全国1100多所医院的患者安全监督员进行培训。
四是承办“全国安全用药监测网”、“医疗安全（不良）事件报告系统”、“单病种质量评价系统”等支撑管理工具。
五是制定和颁布了中国医院协会《2008年度患者安全目标》。主要内容有10条：
1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份的识别准确性。
2.提高用药安全。
3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
4.建立临床实验室“危急值”报告制度。
5.防止手术患者、部位错误的发生。
6.严格执行手部卫生、符合医院感染控制的基本要求。
7.防范和减少患者跌倒事件的发生。
8.防范和减少患者压疮的发生。
9.鼓励主动报告医疗安全不良事件。
10.鼓励患者参与医疗安全。
不久前，中国医院协会联合部分全国三甲医院向全国各级各类医院和工作在第一线的全体医务人员发出倡议，大家积极行动起来参与到全球患者安全行动中。
中国医院协会为了提升医疗核心质量与管理层次，还制定了心力衰竭、脑卒中等病理过程质量的评价指标。修改以后将在各大医院试点。
香港基督教联合会医院联网服务总监关少琼：最主要的影响来自政府
我们每天可以看到很多新发生的医疗事故。我们怎么样尽量避免这些医疗事故呢。最主要的影响是来自政府，政府一定要有政策来改善我们的服务。香港近一年来最重要的政策就是“洁手的运动”。在香港有这样一张海报，主要内容是“齐洁手，护民康”，它挂在香港医院管理局的二层。因为香港官员十分关注这个问题。
在香港每个医务人员都有一瓶酒精，这个酒精的配方很特别，以便于他们常常洁手。
还有就是利用仪器来辨别病人的身份。这个仪器由两部分组成。利用这个仪器可以打印出一个2D条码，然后给每位病人佩戴一个腕带，这个腕带上就可以输入病人的一些基本资料。2D条码可以保存非常多的资料，我们可以从这些资料当中获取病人的详细记录。
除了政策之外，最重要的还是安全文化问题，第一是学习的文化，第二是开放透露的政策，第三是报告不良事件后不会被责备的文化，这非常重要。因为有了这样的文化，每个医务人员才会有公平、开放的态度。
另外，有一个独立的管理部门非常重要。这个部门可以宣讲安全的文化，帮助制定好的政策，进行严格的审计等。
患者安全中的院长角色
中国医院协会会长曹荣桂：院长绝不能忽视医疗质量的管理
有关统计显示，目前患者对医院的各类投诉中，有80%以上是来自医疗质量和医疗服务环节。某三甲医院2004年至2006年168例医疗纠纷原因调查中，医疗过失为19例，占总数的11.31%；并发症为34例，占总数的20.24%。据美国医学研究所调查数据显示，技术方面的错误占35%。
以上数据说明了加强医疗质量管理的重要性和紧迫性。作为医院的工作人员，尤其是医院的院长，不管有多少事要想，有多少事要办，但绝不能忽视医疗质量的管理。
江苏省医院协会会长唐维新：保障患者安全是医院的基本职能
患者安全的内容包括什么？我认为包括三方面：技术安全、管理安全、心理安全。要着重从医院管理的角度看待患者安全的现状，以及患者安全的隐患。保障患者安全是医院的基本职能。
目前患者安全隐患不少，比如浮躁的医疗作风。医生询问病史不细，我们很少在这个方面进行检查，督促和强调。医生观察病情不仔细，病人住院后或者是再复诊的病人，对其病情的变化，包括病史的收集、保管、询问，都关注得不如以前，重视不到位。这不仅仅是一般隐患，也是我们培养一代甚至几代医务人员工作作风的重大问题。
护理力量不足是当前服务质量不高，以及病人发生护理安全问题的主要原因。
无锡市第四人民医院院长程之红：学会分阶段实施目标
患者安全的目标要分阶段实施，这就好比我们爬楼梯，每爬一层楼梯需要用力向上，每到一层楼梯，我们需要做身体的平衡，如果不平衡可能要掉下去。所以在设置医疗安全目标体系的过程中要考虑结合中国国情、结合医院的环境和医疗技术水平，包括患者对于这个问题的理解和认同的情况。作为医院管理者，需要考虑目标的认识阶段，目标的执行和均衡阶段，目标的考核和社会认同阶段，每个阶段当中都要保持向上，都要保持均衡。
无锡市第二人民医院院长易利华：寻找每个层面的漏洞
在医疗服务过程中，院长、科主任、医生、护士、后勤人员，都有可能发生患者安全问题。院长每个决策中都有可能导致患者安全的问题；科主任每一次管理的决定和措施，执行力的大小都有可能导致患者安全问题；看病过程中，医生和护士直接面对患者安全问题。
同时，医院长期人力不足（卫生部对医院的人员编制还是1984年的规范），医疗设备的隐患，员工素质以及责任心，医院管理措施的落实，科室管理的力度，以及对规章制度的执行力，都会影响患者的安全。许多医院在患者安全方面存在着系统的综合征，这不能仅仅从一线医务人员身上找原因，还要找找医院管理系统的漏洞。
有些问题在于防微杜渐。我们有一个坚持了四年的早读课制度，即每个月有几天时间，医务人员提前一个小时到医院上早读课，学习新知识，了解新发展。去年下半年我们提出开展季读课，每个季度拿出典型的死亡病例组织全院正高、副高职称医务人员进行讨论，形成大家对患者死亡原因的重视和研讨的氛围。通过这样的措施，确实让我们在患者安全方面有了新体验。我们每年都要召开医生大会和护士大会，这个大会不是讨论行政问题，而是讲患者安全问题，搞这个活动的目的，就是让医生和护士真正地重视医疗安全问题。
去年我在全院提出了关于患者安全的“五个不放过”，无锡市医院管理中心在全市进行了推广。这“五个不放过”是：病人死亡了，死亡原因不明的不能放过；手术失败了，失败原因不明的不能放过；病人投诉了，病人不满意原因不明的不能放过；病人出现了并发症，并发症产生原因不明的不能放过；纠纷处理了，当事人认为不到位的不能放过。
应高度警惕“短板”问题
江苏省医院协会会长唐维新：护士数量不足是重大隐患
有数字显示，在医疗不安全问题上，护理安全问题占40%，而当前护理在医院医疗质量和患者安全中的重要作用，理论上重视，实际上重视不够。突出矛盾就是护士数量不足，这是医疗安全问题中的一个重大隐患。
靠减少护理人员和降低护理人员的待遇，来降低人力资本的思维模式是十分有害的。有院长讲，现在当院长很苦，政府不给钱，我们按照要求用人连人力成本都付不起。这个情况客观存在。但对这个问题要有客观的认识，人力成本到底有多大，发生问题后的成本又有多大，这两者比较的账应该仔细算一算。这两个成本是钱的账，还有一个账是无法用数字计算的，那就是对病人造成的伤害。法律法规不允许这样做，医务工作者的道德规范不允许这样做，社会舆论也会对我们进行监督。尤其是《护士条例》实施以后，保证护士数量等问题必须依法贯彻，这是一个重要的问题。建议院长们还是咬咬牙，下点功夫，按照规定把护理人员配备齐了。
中国医院协会会长曹荣桂：亟待建立不良事件通报系统
中国医疗不良事件的通报系统与报告系统尚在建设，目前我还没有见到全国的系统的通报和报告，一些问题只能根据国际上医疗错误的大型流行病学调查和研究结果来推断。比如急性住院患者中大约有3.5%～16.6%曾经发生过医疗不良事件，而且这些事件中的30%～50%被认为应该通过系统介入来预防和避免。以此推断，按照2007年度全国入院患者5800万人次计算，我们每年可能发生的医疗不良事件就有174万例～290万例。如果按照40%的不良事件可以通过强化安全管理得到预防的话，每年可以避免69万例～116万例医疗不良事件的发生。目前亟待建立健全医疗不良事件的通报系统，以减少不良事件的发生。
无锡市第二人民医院院长易利华：科学进步带来安全新问题
随着医学的进步、医疗设备的更新、医药的升级换代，新的患者安全问题大量地涌入医院。比如说核磁共振，现在用3T的，但3T可能对病人是有灼伤的，所以选择新设备不是感觉越先进越好，越新越好，一定要掌握适宜，从患者安全的角度思考。
新药目前应用越来越多，但有些新药临床上的验证周期越来越短，所以可能出现的问题会很多。院长不是药监局长，没有办法控制药品质量问题，但院长可以控制对患者安全有害的药不能在医院使用。
医院的数字化是一个发展趋势，要严密关注信息化可能带来的现代化灾难。比如木马病毒如果进入医院信息系统里，整个系统马上都乱了，不听指挥了，这些问题都需要引起重视。医院在装饰装潢过程中，对于患者未来的影响也要注意。凯宾斯基饭店的老板告诉我，他们宾馆开张前一段时间一直在“清洗”空气，成本很大，没有一分钱收入，因为装修没有达到测定标准绝对不能住人，而现在国内很多宾馆只要装修好就可以入住。很多医院都是如此，有多少医院建好以后进行了有害物的指标检测？
江苏省医院协会会长唐维新：动员患者参与安全行动
医务人员不仅要规范自己的行为，避免给患者带来损害，而且要承担起对患者进行知识宣传和指导的责任，让患者懂得如何维护自身安全。要注意一个重要的理念：维护患者安全不能单靠医务人员，医生和患者团结起来，共同努力，医疗系统才能真正实现患者安全。因为病痛在患者身上，患者比你清楚，如果他懂得就会自己主动报告病情，甚至参与诊治和治疗方案的制定。这个理念是很新的，我们这种意识还不够。
因此，医务人员承担着一个重要责任，即加强对患者的知识宣传和指导。比如出一个《患者必读》这样的系列丛书，按照病或者是系统编写若干个小册子，专门给患者看。患者明确诊断了，就可以把这个小册子带回家看或者在病房看。医务人员有责任向病人进行解释，加强指导。另外要加强沟通，让患者知情同意，能够表达自己的意图。这是在新形势下对医生提出的高标准要求。
无锡市第二人民医院院长易利华：高度重视对患者的隐性伤害
很多安全问题患者是不知道的，隐性伤害可能占伤害总数的70%。这种隐性伤害需要我们高度重视。比如每个死亡的病人，在医疗纠纷的处理上，最终都会讲到并发症。是不是并发症都不能控制，都不能防止，都会导致病人的最终死亡？其实并非如此。从患者安全的角度讲，我们要尽可能地不用并发症这个名词，要降低它的发生，不要什么都往并发症上套。如果伤害是患者病情的变化导致的还可以谅解，但如果是由于我们诊治不当，错过了最佳治疗时间，没有采用最佳治疗方法，从而导致和产生的并发症，我们就不应该宽恕，需要追究和防范。当然这种追究未必是处理，而是需要查明原因。不能有一个冠冕堂皇的名词“并发症”，就不再细究许多可能导致病人伤害的医疗问题。患者安全的文化其实就是要形成这样一种氛围和目的，要能够有一个相对宽松的环境，不要把所有的问题都归罪于个别医务人员，这样就会让我们的医院有了问题没有人敢讲，危害仍在继续。
医院很多大型设备的使用也有同样问题。影像科的主任可能知道CT、X线检查时什么剂量可以看清片子，但是不知道什么剂量对患者不造成损害。
我们在早读课的时候请了上海瑞金医院的郭老师讲课，他说现在很多的高血压患者并不是药用错了，可能每个医生选择的治疗方案是对的，但是错在用药量、用药时间，还有一些配合用药上有问题。现在有很多治疗高血压的药品，由于医生没有注意联合用药的原则和技巧，所以导致用药的不合理。比如一位医生用50毫克，另一位医生用25毫克可以达到同样的效果，那么25毫克的伤害就没有了。现在很多医生开药的时候用量太大。医疗过程中对于患者的伤害其实也是对我们自己的伤害，因为我们都可能成为患者，都可能成为患者家属。
患者对于不安全问题的投诉，是对明显的医疗伤害的一种表达。隐性伤害是医生、医院管理者、医疗质量的监控管理者才能发现的，我们不能因为讲情面而对一些问题置之不理，其实这些问题是不能宽恕的。
