作者：王莉萍 潘希 张思玮
解放军总医院第二附属医院的医生在分析X光片中肺结核病人的病情。
“结核杆菌既不是革兰氏阳性也不是革兰氏阴性，所以抗生素对其治疗效果有限，同时，结核杆菌的耐药性也是摆在所有临床医生面前的难题。”解放军总医院第二附属医院全军结核病研究所名誉所长、主任医师王巍对《科学时报》记者说。
科技手段在不断更新，而结核杆菌也在不断地变化着自己的形态，以期能在越来越先进的医疗水平下，躲避得更久。
结核杆菌非常顽强。与一般细菌不同的是，结核杆菌的自我保护性非常好、耐寒性强、对热的耐度性稍差，但是它可以在条件不好的情况下处于休眠状态，改变代谢途径，甚至可以变成一些所谓的超级颗粒状的东西，能透过高级滤纸。
“而一旦条件成熟，它就会从休眠中醒来。”王巍认为，这就需要研究人员必须具有预见性。
临床治疗进展
在治疗方面，国内也不断在研制新的抗结核药物。目前临床应用的抗结核药物也就十几种，包括一线药和二线药。
“虽然新药也挺多，但大部分还都在实验室阶段。截至目前，市场上研发的新药，没有一种杀菌作用超过利福平这个上世纪研发的药物。”王巍不无遗憾地说。
之所以难以治疗，并不是因为结核杆菌种类多。实际上，它只有一种。虽然就一种，它却具有很多种类的代谢方式，会不断变异。由于适应性很强，如果使用药物不规范，它就会发生基因变异，产生耐药基因。“此时，患者再用相同的药物，就对结核杆菌不起作用了。”王巍说。
在细菌对一种或多种药物产生耐药性之前，联合使用4种或4种以上药物治疗结核病，是非常有效的。一旦细菌产生耐药性，结核病的传染、治疗失败和死亡数就会上升。消灭结核病的最低要求是，必须每一个药物敏感性或耐药性病例传染平均不到一个病例。
耐药结核可分为耐多药结核和严重耐药结核，结核细菌对至少两种最强有力的抗结核药物异烟肼和利福平具有耐药性时，则是耐多药结核；严重耐药结核，是除耐多药结核之外，对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少一种具耐药性的结核。
不过，世界卫生组织认为，“即使是耐多药结核发病率高且在上升的地区，运用目前的治疗方案和通过提高患者发现率，是可以扭转耐多药结核病传播的”。
临床医疗界也逐渐在尝试一些新的治疗方法和手段。“比如，中医与西医配合治疗、介入治疗等。通过支气管镜的介入治疗，将研制的凝胶药物打入肺部空洞处，这样能使局部用药浓度很高，又能在空洞中停留一段时间，有效地杀灭结核菌。因为病情的不同，新的介入治疗还必须研制多种含药载体，针对不同的目标，如肺、关节、淋巴等不同位置；同时，针对不同的病症还需要不同的剂量，由小量变大量、由单剂量变多剂量。”王巍解释说。
此外，科研人员也在不断对药物载体的生物材料进行研制，同时通过支气管镜进行支气管腔内治疗，做支气管扩张、支架、激光、冷冻等。在临床应用上，医学界也提出了不同药物的联合应用，组成新的结核治疗的方案。
地域之分
“结核病发病没有地域性，在任何角落可能都会存在着结核病菌。”王巍说。
但是他指出，有些地区的空气质量、生态环境都很好，没有污染，再加上当地人的卫生习惯好，可能发病率会比较低，但这种低是相对而言的。针对于发病机理存在个体差异性，是否具有家族遗传性，目前依然没有定论。
不过，或多或少地也存在着一些地区的结核病患者比例较高的情况，比如内蒙古、山西、东北部分地区，还有些偏远地区。有些地区对结核病控制得比较好，比如北京、天津、上海等大城市。
“现在在我们医院住院的病人，80%～90%都是外地的，而北京本市的不过10%左右。”王巍说。
在结核病控制方案中，DOTS（直接面试下的指导服药）一直占主导地位，在我国除了用DOTS，还配以跟踪治疗。但是，必须保障高效廉价的用药。而这一点，真正实施起来非常困难。
“在一些边远地区，很难保障病人按时服药，现在应该考虑尽可能完善防控机制。一方面是资金投入，另一方面医疗人才要下到最基层去。”王巍说。
易感人群
首先，从年龄结构上看，青少年和老年人结核病发病率比较高。其次，和结核病相关病的人群，比如：糖尿病、矽肺病、血液病、肝硬化、慢性肾功能不全、结节病患者，特别是需要免疫抑制剂，长期使用激素、化疗药物的人群，像肿瘤、器官移植等患者的发病率高。第三，特别需要提出的是艾滋病群体、HIV感染人群感染结核病的几率比较高，同时很大程度上，结核病也是导致这些艾滋病患者死亡的原因。
“有调查显示，至少有50%的艾滋病患者死于结核病。艾滋病病毒感染者由于免疫力减弱，面临感染严重耐药结核的更大风险。幸运的是，在艾滋病病毒感染率高的大多数地方，严重耐药结核并不普遍。”王巍说。
另外，随着社会人口的流动性增大，结核病的防治也遇到了难题。“城乡之间、乡镇之间等的人口流动非常频繁。城市的流动人口也属于患病高发群体。治疗结核病最重要的是，患者必须按照规定准确接受所有治疗，不应漏掉剂量，将治疗进行到底。”这就必须要求患者在外出或者生活地区变动时，仍然确保携带足够的药物，这给结核病的防治带来很大困难，监管措施很难到位。
除此之外，目前还有很多领域没有研究清楚，比如，结核病的发病机制、免疫状态、免疫调控等，都需要进一步的研究探索。“对一些结核病的治疗也有待于提高，比如，结核性脑膜炎、无反应性结核、老年结核、耐药结核、非结核性分枝杆菌病等。”王巍说。
