海南省农垦总医院心血管内科主任医师 李少波
卫生部日前下发了《临床路径试点工作方案》，提出用2年左右时间，通过在50家医院22个专业对112个病种开展临床路径试点工作，为全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践数据。这种先开展试点然后推广的方法，无疑是件好事。最近一个时期，有关临床路径的经验介绍频频见诸媒体。对此，作者谈些个人看法。
莫把旧法当新经 临床路径引进于美国，但在美国并非新东西，最早可追溯到1957年，在部分医院应用是1990年，目前美国也仅有一些医院在应用。有必要把它作为先进的管理方法推广，并大肆宣扬吗？作者不否认美国及西方国家有先进的管理方法，但西方的管理方法是根据西方的价值观、文化背景提出的。由于西方现代工业比较发达，社会又倡导张扬个性和自由，因此几乎所有的管理方法都集中体现在约束人的行为上。因为现代化生产方式强调岗位责任，如果行为过度自由必然会出现与岗位脱节，现代化的生产不需要动脑思考和观察，只要按程序操作就能完成。基于这种观念，在西方医疗管理中也诞生了一些类似的管理方法，如ISO认证、流程管理、临床路径等。
然而，实践证明，这些方法并没有取得应有的效果，近年来有的被废弃或仅作为学术探讨，有些正在纠正。因为临床医疗不能把病人当做机器，只见病不见人，只重设备，按流程模式，忽视临床观察思考。这样容易增加医疗风险，恶化医患关系，反而成了现代化医院病人不信任、医患矛盾突出的原因之一。
总目标与具体方案相结合 临床路径从创立的思维方法上并没有新意，是用西方工业化的生产流程套用过来的。在临床上我国上世纪70年代早有类似的方法，就是诊疗计划、协定处方、诊疗指南，甚至比临床路径更好。如今，也有一些能力强的专科主任，为了控制医疗费用，取得更好的治疗效果，按照不同的疾病分类，用相对统一的诊疗方案，如肿瘤患者按分期、病理分型，选择不同的治疗措施。这些方法在临床上早已被公认。
我个人认为，把临床路径称为诊疗指南或方案更科学。因为指南可根据实际情况做稍微的调整，不死板，而“路径”却必须遵守。如果每个医生都按规定好的“路径”，就可以不用临床观察和临床思维了，因为思维也要遵循“路径”。因此希望临床路径作为一种学术理念，而不要作为法规和临床规范。同时，加强在临床路径方面的学术探讨，鼓励学术争鸣与献计献策。
在此我建议：卫生行政部门提出总目标，科主任在此基础上制订临床路径或诊疗方案，类似单病种限价、单病种管理。同时要对科主任进行培训或提出要求，必须很有能力，执行层面的医生要经验丰富。另外，临床上真正能够按照严格“路径”规范操作的也许并不多，每个专业可能就1~2个病种，应谨慎选择适合按“路径”操作的病种。
