南京医科大学附属无锡市妇幼保健院 过伟华
实施临床路径管理的主要目的是控制费用，规范医疗行为。结合我们过去的一些做法，我想谈几点体会。
1994年，在工矿企业面临改革转制，医疗费用发生严重困难的非常时期，社会医疗保险又没有全方位实施，我们试行了对阑尾、胆囊等手术病例进行单病种包干，对门诊和住院费用进行全面控制等措施，这一做法取得了正反两方面的经验。3年前，无锡市卫生行政部门要求各医疗机构根据各自医院特点，每家医院实施不少于3个单病种的临床路径管理，至今仍作为医政管理检查内容。江苏省卫生厅2008年出台的《等级医院评审标准》也将医疗机构实施单病种管理列入标准。我们感到实施临床路径管理有三点注意事项。
保证医疗质量和安全是首要目的 卫生部出台临床路径严格按照中华医学会编著的《临床治疗指南》和《临床技术操作规范》，可以认为是诊疗规范。尽管目前是试运行，但其法律属性和以前的单病种管理有很大差异。那么，实施临床路径就意味着严格执行诊疗规范。其主要目的是保证质量，规范医疗行为，使同一病种在全国不同地方可以得到统一的诊疗措施。
不应受合并症和并发症的限制 疾病和个体差异的特殊性决定了以前单病种管理的局限性。为什么国外尝试过但没有成功推广？原因主要是单病种临床路径的适应证必须是没有合并症或并发症，这使选择或实施对象有很大的局限性。我们以前的工作也提示临床实施中的病例数不多，其原因一是年龄限制，因为合并症常常随着年龄而增多。二是术前没有异常发现，但术后可能出现各种并发症或药物不良反应，治疗措施就要随之改变，单病种管理就会取消。而目前临床路径对同一疾病的不同病情有细致规定。如带状疱疹为出血坏死性，即考虑加用丙种球蛋白；皮损有感染渗出，就做细菌培养。所以，临床医师不能教条地看待临床路径。我们的进步之处在于，已对临床多变的情况有所考虑，这证明管理部门的积极态度。我们不能过于强调临床的复杂性，认为其将阻碍临床路径的管理和实施。
必须有医保政策作支撑 要保证质量和安全，必须严格按照临床路径，而路径的实施又必须有经济作保证。比如，目前的医保政策，尤其是新农合政策，对阑尾炎手术仅有2100元的单病种费用，但要按照现有路径完成术前必做的肝肾功能、梅毒等感染性疾病检查，加上必须的手术费和药费，就可能顾此失彼，很难做到两全。所以临床路径的顺利实施必须有医保政策支撑。我们认为医保管理可以把临床路径作为标准，监管医疗行为是否规范，但不能再一味地实施单病种费用包干。
