手术安全需要管理到位
解放军总医院副院长 陈晓红
要求医疗机构建立手术分级制度，是落实以病人为中心、维护患者合法权益、确保手术安全、提升医疗质量的一项行之有效的办法。我院从2006年开始实行手术准入和分级管理制度，主要做法与卫生部的《医疗技术临床应用管理办法》要求的基本相同。运行3年来我们发现，手术分级管理制度有助于规范医师手术行为，提高外科手术质量，降低手术风险，减少医疗技术缺陷的发生，为各级医生不断提高业务技术水平提供了有效平台。
不规范影响医疗质量
由于历史的原因、管理的缺陷、培训的缺位、导向的偏差等问题，医疗机构中普遍存在一些不规范的现象，如某些“小医生”做“大手术”，某些高学历、高职称医师却承担不了与其学历、职称相应的高难度手术，形成了“谁收容谁手术”、“谁管床谁主刀”这一潜规则，使一些技术水平不高的医生盲目开展高难度手术。这类顽疾严重影响医疗质量的提升，甚至直接导致技术性纠纷的发生，令医疗机构管理者感到为难。从制度层面明确每个手术的术者资质，每个医师的手术范围，发挥机制的作用，确保手术安全，成为业内人士的普遍共识。于是，手术分级管理应运而生，并陆续在医疗机构中应用。
设三级手术准入管理
我院手术分级管理制度借鉴同行的做法，同时根据我院的实际情况，设立了手术项目临床应用和术者资格管理两个项目，成立了院、部、科三级手术准入管理委员会。手术项目的临床应用由医院手术准入管理委员会负责审批，对申请新开展的手术项目从技术可靠性、设备准备情况、手术者资质、医疗安全、风险程度等方面进行综合评估，确定是否准许开展。术者资格管理实行审批制，医院手术准入管理委员会按照国际标准规范全院各类手术名称，按风险性和难易程度不同，将手术划分为甲、乙、丙三个等级，各级手术管理机构综合医师的手术年资、技能水平、手术效果和手术例次等情况，确定每位医师的手术范围。医院对各级医师可以施行的手术级别和范围实行备案制度，编制下发《手术项目目录》，明确每个手术的术者名单。
在日常管理上，突出强调分类、动态管理。《手术项目目录》下发后，医师要开展权限范围以外的手术，需提交个人申请，手术准入管理委员会根据申请人的职称、学历、担当一助的手术例次、带教老师意见、麻醉医师意见、医疗投诉等情况，做出是否同意的决定。同时，手术准入管理委员会不定期对医师的手术水平进行抽查评估，对术后死亡、术后并发症、术后感染发生情况进行重点调查分析。
我院明文规定：非急诊情况下，医师未经批准开展手术权限范围以外的手术，将视后果的严重性，轻则暂停手术权限，重则取消行医资格。还规定：连续发生两起严重术后并发症，要求术者停止实施该项手术，半年后按程序重新提出准入申请。
2008年，医院手术准入管理委员会在调查一名主任医师手术水平时发现，该医师手术病人的术后并发症发生率很高，一例医疗纠纷与其手术技术缺陷有直接原因。委员会及时做出了停止其所有手术权限、劝其到门诊从事接诊工作的决定。该事件在全院通报后，起到了很好的警示作用。
手术缺陷明显减少
实施手术分级管理以来，医院的手术量以每年20%左右的幅度增长，而因手术技术缺陷造成的医疗纠纷发生率明显减少。同时，手术分级管理，对年轻医师的成长培养有重大意义。从2006年开始，我院在外科医师职称晋升中增加了手术技能考核，对手术技能低下、不适合外科岗位的医师，采取尽早分流的办法，安排到其他岗位，从根源上消除医疗隐患。年轻医师出于自身发展的需要，也能深刻认识到加强技能锻炼的重要性，更加重视手术质量，严格落实围手术期管理，从而从制度层面上保证了外科手术质量的提高，保证了医疗质量的提升。
严格分级不等于一刀切
江苏省人民医院医务科科长 哈维超
为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，江苏省卫生厅于2002年制定了《江苏省医院手术分级管理规范(暂行)》，对各临床手术进行分级分类，对手术医师进行分级，对各级各类手术的审批权限和各级医疗机构的手术范围予以明确。同时为配合手术分级管理规范的实施，卫生厅拟定了《江苏省临床各科室手术分类(暂行)》， 明确了医疗机构各临床科室开展的手术项目分级分类的原则和基本级别划分。在此，我对我院手术分级分类实施情况作一介绍。
手术医师分7级
1.手术分类：根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为甲、乙、丙、丁四类，各类微创(内镜)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
2.手术医师分级和各级医师手术范围：根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级，具体分为低年资住院医师、主治医师、副主任医师，高年资住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师，共７个级别，不同级别具有相应的手术权限。
3.手术审批权限：不同级别的医师具有相应级别的手术审批及手术通知单签发权限。对可能引起司法纠纷的、同一病人24小时内需再次手术的，以及高风险手术、大器官移植等特殊手术，需科内讨论，科主任签字报医务部门审核备案后实施。开展重大的新手术以及探索性、科研性手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能实施。
4.各级医院手术范围：对一、二、三级医疗机构及综合、专科医院开展手术级别范围等也都作了明确的规定。
5.此外，对一些需要进行降级或越级手术的特殊情况进行了解释说明。
越级手术需审批
《江苏省医院手术分级管理规范(暂行)》颁布实施以后，我院结合自身实际情况制定并实施了《江苏省人民医院手术分级分类管理办法》（简称《办法》），进一步扩充了手术分级分类管理的具体内容，完善了手术项目，明确了各级医师的手术权限，将该管理办法的执行情况纳入科室和个人的综合目标考核内容，作为科主任和个人年度考评的重要内容之一。
该《办法》实施6年多来，我们通过医院电子信息系统将《办法》规定的各级各类手术项目和临床医师的职称资质进行对应挂钩，给不同职称级别的临床医师授予《办法》规定的相应手术权限，只有具备符合规定要求的职称资格，才能够通过电子信息系统申请同等级别的手术，下级医师不能越级申请手术。同时我们加强了对手术室的日间巡查和管理，确保手术申请者与实施者的一致性，对未经批准替代申请、越级手术者一律严肃处理。
2008年，我们根据临床实际工作需求，在《办法》规定内容的基础上，开展了越级手术权限申请和审批工作。在实际工作中，有部分临床医师通过多年的实践和积累，已经具备了开展高一级手术的能力，但由于客观原因，尚未取得相应的职称资格，现有的手术权限管理已严重制约了其临床工作的开展。因此，经医院研究决定，同意个人提出越级手术申请，经医院医疗质量与安全管理委员会认真研究和审核，获得通过者可以授予越级手术权限，以满足和适应其临床工作需求，更好地为患者提供服务。
为医疗技术准入把关
通过该《办法》的贯彻实施，我们明显感觉到临床医师的执业行为得到有效规范，医疗技术的准入和管理有了可靠依据，医疗质量与患者安全得到了全面保障，医疗基础管理工作有了明显加强。
1.规范了临床医师的执业行为：明确了各级临床医师可担任主刀的手术范围，避免了医师超范围、超能力开展手术。
2.强化了医疗基础管理工作：《办法》以制度的形式确定了各级各类临床医师可开展的手术项目，为医疗技术管理提供了可靠依据，进一步加强了医疗基础管理工作。
3.切实保障患者安全：加强和规范医疗机构和执业医师的执业行为，为患者安全提供了可靠保障，有效降低了医疗风险和纠纷的发生。
4.实行对不同级别的医疗机构及其临床医师不同要求，以及医院和医师医疗技术的准入机制，更符合医学科学技术发展的规律。在保障医疗安全和医疗质量基础上，不断促进手术技术的发展与完善，更好地为患者提供更高水平的诊疗措施。
