主任医师 刘振华
新医改的“火车”正稳步前进，推动“火车”的每一个齿轮都在发挥各自的作用。其中，规范医疗行为、保证医疗质量和安全的临床路径这个大项目也开始启动……
一位卫生行政管理者在博客中写道：“临床路径是一个大项目，能否顺利实施就看大环境了。环境是否成熟，可通过试点来纠正和磨合。我希望纠错越少越好，关键在于我们一开始就要明确方向！”对此观点我非常同意。最近关于实施临床路径的资讯频频见于报端，有的人冷眼旁观，认为这条路必将路漫漫；有的人跃跃欲试，认为这是管理医院的根本之策。我认为，首先应让广大医生了解和接受临床路径这种管理理念，在实施过程中注意引导大家冷静思考、缜密实践，以达到稳步推进的目的。
提醒1 客观看待临床路径
临床路径最早称“关键路径法”（Critical Paths Method，CPM），是美国杜邦公司在1957年为新建一所化工厂而提出的用网络图判定计划的一种管理技术之一。1990年，美国波士顿的新英格兰医疗中心将CPM用于健康照顾系统。
该医疗中心研究认为，低劣质量的医疗服务往往与不合理、不规范的临床医疗行为有关。医疗服务标准化可改进医疗效果，对某些病例住院期间按预定的医疗护理计划进行，既可收到预期效果又可缩短住院天数，节约医疗费用，当时取名为“关键路径”。
从其本质而言，临床路径相当于我们以往在临床上经常应用的诊疗计划或诊疗指南，只是我们的诊疗计划是各医院或科室自行制订的方案，而没有普遍强制推行。按照中国的文化，把临床路径称作指南可能更为准确，因为指南可以微调。比如根据实际情况可以左右稍微偏移，但大方向不变。而这更符合临床实际。
提醒2 重视积累点滴经验
有关部门已经下发了文件，在百余家医院对百余种疾病进行临床路径试点。这个试点非常关键，各方都应重视。
在美国，临床路径这种理念不是来自临床医学或卫生行政部门，而是来自患者的维权组织，并被医保部门所倡导和采用。到目前为止，美国的医院推行这一方法的不足1/3。从最初设计这一方法的思路看，所有西方的管理理念都产生于自动化的生产模式，其目标是约束人们的行为，不重视人们的思维方法和主观能动性。因此，推行临床路径要考虑到患者的实际需要、医生的经验水平，更重要的是要充分考虑区域的差异性。
我国区域差异大，患者的需求和经济能力相差悬殊。在经济发达地区，大城市、大医院实施的临床路径很难在经济欠发达地区落实。虽然推行临床路径的目的是缩短住院时间，减少医疗费用，但是如果真正全面推行，在经济欠发达地区如按统一的路径很可能还要增加费用。笔者建议，临床路径应该按照医院的级别确定。由科主任确定一个被大多数人认为科学而合理的诊疗方案，以利于患者尽快病愈、节约费用为准则。
提醒3 充分考虑复杂情况
临床路径必须考虑复杂性疾病、诊疗过程中的特殊情况和并发症，以及合并症较多的疾病。否则，将造成相当一部分病例不能严格按照路径标准进行诊疗活动。
患者缺乏医学知识，社会对医疗系统的理解认识不一致，医患沟通不畅等，都会使患方不信任医务人员，不遵守医嘱行为，从而偏离路径。例如，患者达到出院指标不出院或未达到治疗效果要求出院，自行要求使用某种药物或拒绝使用某种药物，对检查手术或用药方式迟疑不决，拒绝选择签字等，都会影响按预定路径执行。对这些情况必须有所考虑，提出对策。
提醒4 别在法律上留隐患
目前医患间的不信任日渐严重，其主要原因是盲目的、程序化的过度检查以及经济因素。在实施临床路径的同时，要避免增加程序化检查，防止医生机械地遵循路径，储备举证证据。
如果路径要求的项目未落实而出现纠纷，如何判定医患可能各执一词？如果患者拒绝接受路径，出现延误病情，责任谁负？有些医生为了满足患者的某些需求来提高其满意度，开具不必要的检查单等，也会在一定程度上影响临床路径管理。另外，制定了固定的路径，还要防止医生走入另一个新的误区，即盲目落实路径，而放松临床思维、临床观察，以及及时调换诊疗方案。
提醒5 谨防影响个体化治疗
临床医疗虽然有其固定的规律，同样的一种疾病可以用统一的路径规范医疗行为，但是，它更多的是个性化服务，要满足不同人的需求。不同的经济水平，不同的社会需求，如果按照人性化的处理原则，应该有所区别。经济落后地区的基层群众，可能会选择费用最少的治疗方案，医生也应该遵循和照顾病人的意愿；对经济条件好的患者，也应该满足他的需求。不能孤立地看待和实施临床路径。
疾病有区域性差异。因为疾病是既有历史原因又有社会文化原因，还受生活习惯及信仰的影响，同时医务人员也或多或少受师传学派的影响。所以，各地对同一种疾病常常会总结出不同的治疗经验。要防止有了统一的路径，就忽视了个体化服务的做法。
