华中科技大学附属同济医院病理研究所 柯昌庶
病理诊断是病理科医生结合患者的临床信息（病史、查体、实验室检查结果、影像学特征等）、送检组织大体形态及显微镜下特征、辅以某些技术手段（组织化学、免疫组织化学、分子生物学技术等）而对病人罹患疾病作出的诊断。这一诊断是临床医生制订治疗方案的重要依据，被视为金标准。在目前的医疗形势下，准确的病理诊断尤为重要，而且这一点也得到了医院管理部门和相关业务科室的重视，病理诊断成为临床医疗质量控制的重要一环。
的确，在现代医学中，病理诊断准确率一般应在98%～99％以上。也就是说，日常工作中绝大部分病例的病理诊断应该正确无误，可以认为是疾病诊断的金标准。但是，对于极少数疑难病例而言，却并非如此。不仅病理医师，而且相关临床专业医师也应对此时病理诊断的局限性有清醒的认识。正是这部分病例易于引起临床误诊、漏诊以及引发医疗纠纷，如何处理此类病例值得关注。
近代细胞水平的病理学认识和发展离不开显微技术的应用和逐步完善，组织学特征是判断病变性质的重要依据之一，重要性不言而喻。我们也应看到最近数十年来，现代影像学技术和实验室检查技术的飞速发展，提供了与疾病相关的大量生物医学信息，极大地促进了临床对疾病的发现和诊断。病理医师如果在做出诊断时不了解这些相关的临床信息，那么病理诊断就失去了一个重要的支撑点。然而，国际上的一位著名病理学教授曾经指出：“由于19世纪的某些信条以及习惯于将病理学的教学安排在临床前阶段，临床医师普遍存在一种不可思议的误解：只要把一小块患者的组织交给病理医师，病理医师就能在其报告的末尾做出绝对正确的诊断。如果一个病理医师持有同样的观点，那将对人类造成很大的危害。”
在工作中，也见到少部分病理检查申请单填写时，遗漏重要的临床病史、重要体征和影像学发现，而使病理医师在做诊断时走了不少弯路。
从认识的角度看，病理诊断的本质是人脑对客观现实（疾病）的反映，是一种主观认识。因此，主观认识有时会不可避免地与客观现实之间存在一定的偏差。病理医师也是人，与其他临床专业医师一样也会受主观臆断的影响。尽管通过对医学知识的系统学习、专科医师培训、临床三级检诊工作制度的贯彻、新技术的应用等，保证了医师做病理诊断的准确性，有效减少了这种偏差，但是必须承认，由于各种因素（取材局限、病变的不同发展阶段、认识水平的局限等）的干扰，确实存在极少数疑难病例由于其病变的不典型性，对其本质目前认识不清，即使多家大医院会诊后诊断意见仍常有较大分歧。这时病理诊断的不确定性意味着金标准只是相对的。
这种情况下，金标准在哪儿呢？看来主观意识对客观现实的正确反映还是只能回到认识的源头——客观的疾病本身。所谓金标准（客观正确的诊断），只能建立在与临床充分沟通并了解患者及其病变发展演变的基础之上。“金”其实在患者或疾病本身。因此，“对于没有确立诊断的患者，进行随访是绝对必要的。”作为病理医师，也十分乐于知道临床医师对于初步病理诊断的不同意见，随后患者的病情变化以及患者试验性治疗效果等重要的临床信息，以利于最终的正确诊断——金标准的确立。只有这样，才能保证患者得到高质量的医疗服务。
笔者曾听过一个讲座，结束前，主讲者皮肤病理学家A.B. Ackerman讲了他的一个梦。他晚上梦见显微镜载物台上的组织切片开口说话了，它说：“白天你们这个人说我是这个病，那个人说我是那个病，其实，我就是我。”我想，这可能是对疾病诊断金标准的最好的解释。
