河北医科大学第二医院消化内科教授 姜慧卿
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显微镜结肠炎（MC）是发达国家慢性水样腹泻的常见原因之一, 然而在我国无论是普通患者还是临床医生都对它比较陌生，多数腹泻都被归因于感染。因此, 建议对慢性水样腹泻患者, 特别是中、老年妇女在进行鉴别诊断时考虑到本病。
发病率在缓慢上升
显微镜结肠炎(MC)是一种以慢性水样腹泻、结肠镜下结肠黏膜正常而病理学检查在显微镜下可见特异性改变的一组临床病理综合征。包括胶原性结肠炎(CC)及淋巴细胞性结肠炎(LC)两个亚型。目前MC占发达国家慢性腹泻的4%～13%。瑞典的一项研究表明,MC 的发病率在逐渐增加, CC的发病率由1993～1995 年的3.7/10万人增加至1996～1998年的6.1/10万人,LC的发病率则从3.1/10万人增加至5.7/10万人。我国作为发展中国家, 目前腹泻的主要病因仍为感染, 本病少有报道。
MC 以中老年患者尤其是女性多见, 以慢性或间断性水样腹泻为特点, 可有夜间腹泻。腹泻程度与肠黏膜的炎症程度相关。多数患者可伴有腹痛、腹胀和轻度体重减轻, 极少出现脱水。无发热、呕吐或便血, 如果出现应考虑其他诊断。大便常规化验检查可见有白细胞, 红细胞沉降率加快, 抗核抗体阳性。内镜检查结肠黏膜正常或仅有红斑、水肿等非特异性改变。
诊断难点在取活检
凡是慢性水样腹泻, 下消化道造影及结肠镜检查阴性的患者均应考虑到MC 的可能, 活检及病理学检查可以确定诊断。CC诊断的难点在于需要靶向活检,应保证病理切片方向与胶原带方向垂直,否则会影响诊断的准确性。免疫组化黏蛋白阳性可以显著提高CC的诊断率, 有学者发现依靠内镜及活检在62名慢性腹泻患者中发现9名CC,联合免疫组化使诊断例数增至19名。
激光共聚焦显微内镜是近年来发展的一项新技术。其将激光共聚焦显微镜和内镜结合在一起, 可以在活体得到类似于常规活检的放大1000 倍的图像, 观察到黏膜表面下250μm的显微结构。应用该技术,解决了常规内镜靶向活检的困难, 为MC 的诊断提供了新方法。
显微镜下才“显形”
MC 显微镜下的突出特点是黏膜固有层慢性淋巴细胞性及浆细胞性炎症。依据上皮下胶原带是否增厚和上皮内淋巴细胞数目,MC主要分为CC及LC 两个亚型。CC上皮下有异常增厚的胶原带, 厚度10～80μm (正常< 7μm) ; 而LC上皮内淋巴细胞增多, 每100个上皮细胞> 20 个(正常< 5/100)。单纯CC 只有胶原带增厚和固有层炎症, 胶原带增厚为非连续性, 无上皮内淋巴细胞增多。
单纯LC 只有上皮内淋巴细胞增多和固有层炎症。介于两者之间为混合型MC。尚有特殊类型的MC, 譬如仅有固有层炎性浸润而无上皮内淋巴细胞增多和胶原带增厚, 以及伴有巨细胞的MC, 但其是否为独立亚型尚有争议。
治疗以对症为主
MC 治疗首先应停止服用非甾体抗炎药、咖啡、酒、奶制品及其他可以加重腹泻的药物或食物。非特异性抗腹泻药物如易蒙停、地芬诺酯为第一线药物; 无效可口服次水杨酸铋; 5-氨基水杨酸和柳氮磺胺吡啶也有效。皮质类固醇如布地奈得可用于5-氨基水杨酸治疗无效且排除其他疾病的患者。布地奈得疗效可靠, 患者耐受性好, 但停药后容易复发。激素无效或依赖者可用免疫调节剂如硫唑嘌呤、氨甲蝶呤、环孢素。抗生素对部分患者有效, 但停药后亦容易复发。
发病机制与免疫相关
MC 的病因目前尚不清楚。患者可以出现抗核抗体或其他自身免疫标记物以及合并甲状腺疾病、糖尿病、类风湿性关节炎等多种自身免疫性疾病，而且上皮细胞的CD1d 表达水平明显降低,提示本病与免疫反应有关。反映炎症程度的IL-8 在MC与肠易激综合征之间无显著性差异, 而溃疡性结肠炎患者则明显升高。进一步说明本病与炎症反应关系不密切。与乳糜泻类似,MC患者表现为辅助性T淋巴细胞1型细胞因子特点, 即干扰素γ表达明显增加, 干扰素α和白介素－15表达增加，支持本病与免疫相关。
MC 患者上皮可见ZO-1蛋白及上皮细胞钙黏素表达减少, 诱导型一氧化氮合酶明显增加。ZO-1蛋白属于紧密连接细胞质蛋白, 其减少引起细胞紧密连接破坏, 细胞旁通透性增加。上皮细胞钙黏素减少及一氧化氮增加均可使细胞旁通透性增加。提示水、电解质吸收及排泄异常可能是显微镜结肠炎腹泻的发病机制之一。
MC与炎性肠病密切相关,MC患者可演变为炎性肠病或具有炎性肠病的特点, 如潘氏细胞化生和轻度隐窝结构破坏。某些药物如非甾体抗炎药、H2受体阻滞剂、卡马西平、辛伐他汀、氟他胺、噻氯匹啶及质子泵抑制剂也可引发MC。还有研究发现本病还可能与胆汁吸收异常、主要组织相容抗原改变和胶原代谢异常等因素有关。
