江苏省扬州大学附属苏北医院胸心外科教授 史宏灿
一位51岁的男性患者半个月前在一次体检时，被发现右肺上叶有一直径约1.5cm的类圆形小结节。有医生认为可以等待观察其变化，而有的医生则强烈建议其要高度重视，最好尽早手术治疗。面对迥异的治疗建议，患者不知所措。如何看待和治疗这个偶然发现的肺内小结节病变呢？
肺内小结节通常是指直径在3cm以下的肺内实质性病变，是胸外科常见又较难确诊的疾病，一直是临床上的难点。其病因复杂，临床表现缺乏特异性，诊断有一定难度，易误诊和漏诊。近年来，随着螺旋CT的日益普及，肺内小结节病变的检出率明显提高。肺内小结节可为良性也可为恶性。良性病变主要包括炎性假瘤、错构瘤、结核球和血管瘤等。如为恶性则可能是原发性肺癌，如肺腺癌或细支气管肺泡癌，也可能是身体其他部位的恶性肿瘤转移到肺内。
对于不明病因的小结节，医生及患者都不应掉以轻心，要定期随访，必要时及早予以外科干预。一般来讲，对直径小于5mm的肺内小结节，建议每6个月CT复查一次；5～10mm的肺内结节，应每3个月CT复查一次；大于10mm的肺结节，应每个月复查CT一次。如在随访过程中发现肺内结节生长速度加快或变得不规则，往往提示恶性变。对于这类小结节病变，其后续的诊疗方案必须根据患者的发病年龄、有无吸烟史、结节体积、生长速度及CT影像形态的差异而有所不同。
肺内结节只有设法取到部分肿瘤组织或细胞进行病理学检查，才能最终确定病变的性质。比较积极的决策就是开胸探查。另一种办法是密切观察、定期复查。但常有患者在观察过程中发现肿瘤进行性增大或出现胸腔转移，贻误了早期手术的机会。要知道，直径大于1cm的肺内单发小结节，恶变率超过50%。
近年来，电视胸腔镜（VATS）技术的成熟开展和普及，已经成为解决这种两难局面的最佳选择。对于小肺癌，VATS 的治疗效果可达到传统开胸手术的水平，同时避免了不必要的开胸创伤，从根本上改变了肺内小结节疾病的诊疗策略。
