首都医科大学附属北京天坛医院主任药师 赵志刚
我国注射剂使用不合理严重
目前，全球共有药品2万~3万种之多，注射剂占了1/3。大约每年全球要进行注射120亿人次。注射剂在我国的使用目前处于自由状态，存在明显的不合理现象：注射药物使用频率过高，混合注射配伍不当，不安全注射，没有明确的适应症，注射剂用于口服，中药注射剂不合理使用等。农村有些地方的注射剂处方占到总处方的75.6%，北京10家三甲医院10%的门诊处方中含有注射剂。而发达国家的注射剂使用率在4%以下。
注射剂的过度使用不仅浪费资源，而且导致大量不良反应（ADR）发生，如过敏反应、静脉炎、肿块、硬结、局部感染、输液微粒造成肺组织肉芽肿等。此外，在我国，中药注射剂引起的不良反应居多，而且情况都较为严重。1999年，全军药物不良反应监察中心收到的中药ADR报告中，注射剂占78.3%。
输液反应中发热最多见
输液反应是指输液引起的或与输液相关的不良反应的总称。输液反应包括局部反应和全身反应。全身反应又可分为热原反应（发热、大汗、寒战）和热原样反应（恶心、发冷、呕吐），以及过敏反应（发热、血压下降、皮疹）、细菌传染（菌血症、发热、休克）、异物反应。
输液引起发热最多见，多由内毒素引起。内毒素是微生物的代谢产物，主要成分是脂多糖，可诱发热原反应。内毒素具有耐热性、滤过性、水溶性、不挥发性等特点。一般在细菌死亡之后破壁而出，诱导产生内源性热原，作用于体温调节中枢而导致发热。内毒素与微生物污染密切相关。输液反应中1/4是与内毒素有关的热原反应。
内毒素和不溶性微粒危害大
“欣弗”事件，造成十余人因注射欣弗死亡。其原因就是克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液消毒不彻底，存在大量细菌和内毒素。
不同细菌产生的内毒素致热能力不同，其中以大肠杆菌内毒素致热力最强，因此，某些内毒素检查合格而其致热力强的同样可以产生输液反应。内毒素限量试验表明，多数为单一分析内毒素限量合格，输液混合后，内毒素限量不合格，原因是与注射剂配伍中药品细菌内毒素叠加有关。
注射剂中不溶性微粒的危害也应当受到重视。不溶性微粒是药物在生产或应用中经过各种途径污染的微小颗粒杂质，其粒径在1~50μm之间，是易动性的非代谢性的有害粒子，肉眼不可见。不溶性微粒是引起输液反应和不良事件的重要原因。
一项对患肺血管肉芽肿儿童的调查研究中，在210名的小儿尸检中，发现有19名是由于纤维、微粒造成的死亡，占总样本的9%。这些病例的共同特点是患儿在生前都曾大量用过静脉输液。研究发现，输液40升的病人，肺中有5000个肉芽肿。将市售的生理盐水注入家兔静脉，然后做肺病理切片检查，可以看到肉芽肿和埋在组织中的纤维与微粒。另据报道，病人在一次大量静脉注射疗程中，可能接受的直径>1μm的粒子有10万~20万颗。
质量合格并非绝对安全
大量文献和我们自己的研究表明，通过显微镜鉴别，不溶性微粒有玻璃屑、活性炭、橡皮屑、药物微粒和毛屑索条等。不溶性微粒产生的原因之一就是玻璃安瓿。目前国内临床使用小容量注射液，大多采用的是玻璃安瓿包装。由于玻璃的脆性，导致在开启时产生大量碎屑。
中国药典（2005版）规定：（1）标示装量为100ml或100ml以上的静脉用注射液，除另有规定外，每1ml中含10m以上的微粒不得超过25粒，含25m以上的微粒不得超过3粒。（2）标示装量为100ml以下的静脉用注射液、静脉注射用无菌粉末及注射用浓溶液，除另有规定外，每个供试品容器中含10m以上的微粒不得超过6000粒，含25m以上的微粒不得超过600粒。
临床上通常将静脉注射的小针剂加入输液中，形成复配输液。此种方式的优点是使用灵活、方便、针对性强，但同时增加了输液污染的机会，即增加了输液中内毒素及微粒的数量。有一点值得注意，目前，各国药典对注射剂配伍后不溶性微粒的数量还没有限量控制规定。此外需要注意的是，输液质量指标是一个限量，内毒素、微粒数量等于零，且pH、渗透压与血液相等的输液是不存在的。因此，对于危重、虚弱病人，高敏体质，老年患者，即使输液质量合格，临床应用正确无误，仍应注意输液不良反应发生的可能。
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合理使用注射剂应遵循的原则：
1.注射剂均应为处方药，患者使用注射剂，须持有医生处方。
2.凡是口服可以收到效果的就不要注射。
3.在不同途径的选择上，能够肌肉注射的就不静脉注射。
4.必须注射的应尽可能减少注射次数，积极采用序贯疗法。
5.应严格掌握注射剂量和疗程。
6.应尽量减少注射剂联合使用的种类，以避免不良反应和配伍禁忌的出现。
必须使用注射剂的三种情况：
1.吞咽困难、存在明显的吸收障碍(如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变)或潜在的吸收障碍，口服明显降低生物利用度的药物，没有合适的口服剂型的药物。
2.需要很高的组织药物浓度，而口服给药不易达到高浓度的情况；疾病严重、病情进展迅速、需要给予紧急治疗的情况。
3.患者对口服治疗依从性差。
