白求恩国际和平医院主任医师 陈晓红
正确理解误诊概念
误诊是指病人在应诊时，所具有的全部客观资料已经能够确诊为某一疾病，或者由于当时的客观资料不全，暂时无法确诊为该病，而接诊者未积极收集和全面分析各种资料就投以无效治疗，造成病情延误甚至恶化的情况。
定义误诊发生的过程必须包括四方面内容：一是病人已经就诊，二是就诊时具备了确诊的条件，三是医生没有主动收集用以诊断的所需资料，四是已经投以无效治疗并使病情延误恶化。
误诊通常包括三种情况：错误诊断（甲病诊断为乙病）、延误诊断（确诊时间延长）、漏误诊断（同时存在的主要疾病的遗漏）。从后果来看，三者有共同的特点，所以统称为误诊。但是从发生的原因、性质和程度来看，三者有许多不同之处。作为学术研究，应该对三者加以区别。
判定误诊应在疾病结局期
任何学科都有特定的科学理论知识。医生要想正确诊断疾病，必须了解疾病的自然史。因为判定误诊不能离开疾病自然史这个重要的时间概念。
疾病自然史是指在不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。其包括4个时期。
1.生物学发病期：病原体或致病因素作用于人体，引起有关脏器的生物学反应，这种反应有着复杂的病理学特点，但主要是微观性的，如分子细胞水平或组织学上的病变，是很难为目前的临床检查手段所发现的。
2.临床前期：病变的脏器损害加重，出现了临床前期的改变，患者通常没有或仅有轻微症状、体征，机体仍可保持“健康”状态，但如采用某些实验室或特殊的诊断手段检查，则可以发现疾病所引起的脏器损害而被早期诊断。
3.临床期：患者的病变脏器损害更加严重，呈现显著的解剖学、生理学障碍，临床上出现了症状、体征和实验室检查异常指标，此期临床医生易于做出诊断。
4.结局：疾病经历了上述过程，发展到终末阶段，即患者痊愈、致残或死亡等。
医生对疾病的认识无法超越疾病在自然史中所处的阶段。比如，医生在疾病的生物学发病期是不可能正确诊断的，也许基因技术的应用，有希望使此期的正确诊断成为可能。当疾病处于临床前期时，在目前诊断技术条件下，部分疾病可做出正确诊断，如纤维内窥镜检查可发现无症状的早期胃癌、食管癌等。这一期做出的诊断应该称为早期诊断。疾病处于临床期时，在目前诊断技术条件下，多数疾病可做出正确诊断。进一步说，所谓临床期，仍然意味着有一个时间过程的存在。在临床期内疾病的症状不一定充分表现出来，故诊断仍有困难。如过敏性紫癜患者已经出现关节肿痛，在皮肤未出现紫癜前很难诊断为过敏性紫癜。故判定是否误诊应参照疾病的自然发展史，医生的诊断必须符合该疾病在自然发展中所处的阶段。
诊断是复杂的创造性思维过程，教科书上的症状、体征、实验室异常都是大样本的总结，要用概率的观点去看它。具体到每个患者，存在着很大差异。再加上早期的治疗会影响疾病的自然过程，改变临床症状和体征，此时需要医生灵活运用书本知识做出诊断，尤其是疑难病，往往要经过一段时间的观察，才能确定诊断。随之进行的治疗工作是对诊断是否正确的检验，所以也是诊断工作不可缺少的一部分。因此判定是否误诊应在治疗告一段落时，即在疾病自然史的结局期，方能下结论。
误诊率的统计方法
误诊研究一般带有回顾总结的性质。只有经过一定数量的病例总结，使已诊断为某种疾病的患者人数和漏误诊例数都占有一定的数量后，再用合理的方法计算，方能对误诊的情况做出相对正确的评价，并得出相对正确的误诊率。这样计算的误诊率带有抽样调查的性质，存在某些误差，但基本上与临床实际接近，能够在一定程度上反映临床误诊率。现以调查急性心肌梗死的误诊率来说明。
1.确定时间段 比如定为2000年至2007年，8年间的误诊病例。
2.收集病例数 收集8年间某医院的全部住院病例中最后诊断为急性心肌梗死的全部病例数。
3.统计误诊率 比如急性心肌梗死患者的总病例数为1000例，其中最初诊断错误的病例数有100例，那么计算出误诊率是10%。
4.分析误诊原因 为什么会在疾病初期发生误诊？是患者的症状体征没有出现？是心电图没有反应，还是医生没有考虑到疾病的本质？抑或忽略了必要的检查项目？
5.统计误诊后果 被误诊的100个病例中，由于延误诊断造成的后果有哪些？死亡例数、严重并发症例数、痊愈例数是多少？
这样一组单病种样本量的误诊率调查，从设计到样本都有科学依据，可以反映出同等级别医院的诊断水平和现状，作为文献发表对同行也是很有借鉴意义的。
我国门诊误诊率究竟有多少
门诊医生与病人接触的时间很短暂，医生在第一次接诊过程中，只能完成采集病史和对病人初步的查体，大多数医生要对病人进行诸如血液化验、B超、X线透视或拍片等等辅助设备的检查。这些辅助检查就是医生感官功能的延伸，可以帮助医生进一步判断疾病状况。而辅助检查是需要时间的，所以还需要病人第二天、第三天或者第四天再来。
在首次接诊后，在辅助检查结果还没有出来之前，医生都要根据自己的感觉和印象，在门诊病历上写出一个拟订的诊断，也就是初步诊断，或者叫做印象诊断。这个诊断并不确定，常常要等到辅助检查结果出来以后给予修正或者印证。各大医院对门诊医生有“三次确诊”的要求，就是说病人为同一个疾病，经连续三次就诊后，应该给病人一个明确的诊断。如果门诊无法在第三次做出明确诊断，就要收住院继续观察。
这样一个门诊过程，对病人而言是疾病发生发展的过程，对医生而言是一个观察诊断的过程。在观察过程中，医生会根据病人的情况给予安全的对症治疗。可以这样说，仅仅靠一次门诊就让医生做出准确诊断的要求是不科学的。
如果有人对医生首诊时做出的印象诊断与最后诊断进行调查统计，得出我国门诊误诊率50％的结论，显然是没有科学依据的。可以说，做出这个调查结论的医生或者医院管理人员完全不懂诊断的过程，也完全不懂误诊的概念。这样的结论只会造成医患关系更加紧张。我国门诊误诊率究竟是多少，目前尚未有权威数据公布。
作者简介：中华医院管理学会临床误诊误治研究会副主任委员，《临床误诊误治》杂志和中国康网主编，是国内最早提出误诊学概念的专家之一。
本期关注
误诊率是一个专业词语，但是被很多人滥用了，制造了很不严肃的“新闻”。这类“新闻”若被大肆炒作，将会在民众中产生就医恐惧感。作为医生，我有责任就误诊与误诊率从学术角度给予客观说明。
链 接
总体误诊率两成多
《临床误诊误治》杂志编辑部曾组织30多位临床医生对1990年～1999年10年间全国公开发行的200种临床医学期刊进行人工检索，历时6年，共查阅期刊15500册，文献775000篇，检索出误诊文献71362篇，是同期机检文献量的4.6倍。本项研究工作只收集特定范围内分散的一次文献。
在7万多篇误诊文献中，共收录标准误诊文献18768篇，占同期误诊文献总数的24.58%。
在18768篇误诊文献中，作者报道的病例总数累积为548400份，其中误诊病例总数累积为152934份，由此获悉文献报道的总体误诊率为27.89%，这个数据不包括个案报道。
需要强调的是，误诊未必误治。根据文献作者对15万误诊病例的后果进行分析发现，虽然误诊但未造成不良后果的占误诊病例总数的59.92%。
