北京大学第一医院心内科主任 霍勇
ACS非血运重建患者数量庞大
ACS作为一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，分为不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高心肌梗死（STEMI）。目前临床中治疗ACS，主要有经皮冠状动脉支架植入术（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）的血运重建治疗和抗血小板、抗凝及溶栓等药物治疗两大手段。其中PCI是ACS患者重要的治疗手段。
全球急性冠脉综合征注册研究（GRACE）显示：NSTEMI和STEMI患者接受介入治疗的比例分别为32.5%和53.7%。与国际情况相一致，CPACS研究显示：我国ACS非血运重建患者比例为63%，其中三级医院为52%，二级医院为80%。研究提示了相当一部分中国ACS患者未能接受血运重建治疗，尤其是高危ACS患者。导致非血运重建患者数量如此庞大的原因可能与医院ACS急救治疗设施配备情况、ACS的治疗决策、患者的临床特征、部分患者存在介入治疗禁忌症等多种因素有关。
中国心血管疾病专家共识发起人、北京大学人民医院胡大一教授说：“即使是北京这样一个介入技术较为成熟的城市，真正能够接受介入治疗的ST段抬高的心肌梗死患者比例只有一半，那么其他城市及边远地区这个比例更小，所以共识针对的是一半甚至一大半没有接受血运重建的患者。”
ACS非血运重建患者面临更高风险
据调查，我国ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%。研究显示，STEMI及NSTEMI患者从入院到出院一年内的死亡率均很高，其中STEMI住院死亡率和出院一年内死亡率分别为9.3%和7.1%；而NSTEMI的两项数据分别为5.1%和10.8%。目前世界上首个针对急性冠脉综合征进行的多国家、前瞻性观察研究——全球急性冠脉综合征注册研究（GRACE）研究，对全球14个国家、94个中心的所有类型的ACS患者进行观察随访结果发现：UA患者至少在8～12月内存在较高的临床风险——在对UA患者随访6个月后发现，16.6%再次住院，8.7%进行了血运重建，2.2%死亡，0.2%发生心梗。另外，对ACS患者出院4年内的调查发现：UA/NSTEMI患者4年内的死亡率累计达22.6%，其中70%死亡原因为心血管疾病。
GRACE研究也提示，ACS非血运重建患者住院期间主要不良心血管事件（MACEs）的发生风险明显高于行PCI患者。由此可见，非血运重建ACS患者比PCI患者临床风险更高。
应采取双联抗血小板规范治疗
CURE研究、CLARITY研究以及COMMIT/CCS2这些在中国超过4万余人的大型临床研究，均证实了双联抗血小板治疗（氯吡格雷75mg+阿司匹林）可以显著降低ACS非血运重建患者的死亡率与其他心血管事件发生率。因此，相关指南也不断推陈出新。但目前的临床实践与指南仍然存在着很大的差距。国际国内诸多大型注册研究均一致提示：目前ACS非血运重建患者的双联抗血小板治疗明显不规范，住院期间使用不足，而出院后的使用率则进一步降低。
《共识》明确了双联抗血小板治疗作为ACS非血运重建患者治疗的基石作用。为了加强ACS患者的治疗，改善患者预后，应常规进行危险分层，并根据危险分层制定治疗策略。对于采用药物治疗的ACS患者,急性期应首次给予氯吡格雷负荷剂量300mg,长期维持剂量为75mg/天；而 ACS非血运重建治疗患者出院后的二级预防中，在终身服用阿司匹林的同时，还应服用氯吡格雷（75mg/天）12个月为佳。针对冠心病二级预防患者,双联抗血小板治疗28个月优于单用阿司匹林；对于高危ACS患者、中高危NSTE-ACS患者、应在氯吡格雷75mg+ 阿司匹林基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂，并在长期治疗过程中做好患者缺血症状和出血危险的持续评估。
