南方医科大学南方医院内分泌代谢科 韩亚娟
据统计，50%～70%的非外伤性截肢是由糖尿病造成的。但由于处理费时、费力，且治疗效果差强人意，临床上对于糖尿病足的处理已成为一个棘手问题。现将我们多年来对糖尿病足慢性创面的处理经验与大家分享。
紧紧围绕血运判断病情
血运是决定创面是否可以成功愈合的中心指标，是创面处理的重中之重。糖尿病外周血管病变好发生在远端，膝下动脉最易受累，如胫动脉、腓动脉。临床上应首先借助行走试验、指压试验、足背动脉搏动等手段对病情进行初步判断。另外，ABI（踝肱指数）、经皮氧分压、数字减影血管造影和下肢动脉血管成像等可提供更多指标判断血运情况。
一旦发现血运较差，在内科基础治疗之外还应请血管外科、介入科进行积极有效的专科处理，为下一步治疗奠定基础。
借新技术促进创面愈合
新型敷料及负压创面治疗技术的广泛应用，为糖尿病足的内科治疗带来了质的飞跃。新型敷料有很多种，如水胶体类敷料、海藻类敷料等，临床上可根据不同创面特点选择。
负压创面治疗技术（NPWT）又称真空辅助闭合疗法、吸引创面闭合疗法，是近年来兴起的一种促进创面愈合的前沿技术。使用聚氨酯薄膜和医用高分子泡沫敷料，在特殊的负压引流管持续负压作用下，紧贴伤口引流。创面的各种渗出物由泡沫敷料中的微孔和引流管及时排出。可以彻底引流，改善创面微环境。有研究显示：与传统治疗方法疗效比较，负压治疗对急性创面愈合加快61%，医药费减少38%。
从多个途径进行合理清创
清创可有外科清创、自体清创（水溶胶敷料）、酶类清创（胶原酶）、超声清创等多个途径。其原则是：1.避免局部麻醉。2.彻底清除失活组织，较大创面不宜一次进行，宜使用“蚕食法”清创。3.切开受累腱鞘或筋膜。4.尽量不切开承重部位表面。5.尽量保留跖前部的第一趾和第五趾。6.若伴有肌腱、骨、关节或韧带的暴露，应尽快闭合开放性伤口，保持湿性环境。7.加盖敷料或包扎绷带不宜过紧。8.通畅引流。另外，并不是所有的坏死组织都适合清创，对于干性坏疽的缺血组织不宜过度清创，以免创面无法愈合，最好使它自然脱落。
选准抗生素控制感染
治疗中要积极控制感染，改善全身状况，积极使用胰岛素控制血糖。为合理使用抗生素，应准确进行分泌物培养。留取分泌物培养标本前应清洁和清创伤口。为避免开放伤口，可通过刮除术或活检取样，并尽可能从伤口基底部留取组织标本。避免拭抹未清创的溃疡或伤口引流。细针抽吸用于收集脓液。
经验性选择抗生素可遵循以下原则：重度感染、慢性中度但病变范围广泛的感染用广谱抗生素，轻度及部分中度感染针对革兰氏阳性球菌治疗，轻度感染的开放性伤口伴少许蜂窝组织炎选用局部抗生素。
此外，积极创造湿性环境，可明显加速创面的修复及愈合，同样不容忽视。
