前不久，一位55岁的男患者因持续性上腹疼痛1小时余来急诊科就诊。疼痛向左胸背部放射，伴胸闷、呼吸急促、全身出冷汗。询问病史发现，其1天前有醉酒史，呕吐多次，呕吐物均为胃内容物。
查体：T 36.1℃，P89次/min，R 30次/min，BP 127/90mmHg。急性痛苦病容，面色及口唇紫绀，心肺听诊无异常。上腹压痛，轻度肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy’s征可疑阳性。急查血常规：WBC19.9×109/L，N78.8％，Hb154g/L，PLT19.9×109/L。血淀粉酶正常。心电图未见异常。胸腹部CT显示，左侧胸腔少量积液。胸主动脉瘤似见分层征象，主动脉夹层待除外。食管下端及贲门部局部壁似增厚。冠状动脉钙化。胆囊增大，局部壁增厚，提示胆囊炎。肝内多发类圆形的密度灶，性质待定。胰腺平扫未见异常。以主动脉夹层诊断收住胸外科。10小时后行胸腹主动脉CTA，排除了主动脉夹层，并提示左侧大量液气胸，左肺压迫性不张，右侧胸腔积液。立即行左侧胸腔闭式引流，引出约900ml血性液体，内含食物残渣。急诊全麻下剖胸探查，行下段食管破裂修补术，术后给予抗感染、营养支持等对症治疗，患者近日痊愈出院。
体会：本病例误诊原因，主要是对该病认识不足，缺乏警惕性，诊断思路相对狭窄。因此，临床医生特别是急诊医生，在遇到暴饮暴食、饮酒后剧烈呕吐、出现较严重的胸痛或腹痛的病人，应考虑自发性食管破裂的可能。对X线检查发现有液气胸的病人，更要高度怀疑，进一步做相关检查，以早期确诊，积极处理，降低死亡率。
解放军161医院急诊科 田海军
