今天，卫生部出台的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）正式实施。作为执行该《规范》的一线医生，怎么理解这个病历新规，尚存在哪些困惑？请看——
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对医生要求更加严格
浙江省湖州市中心医院吴巍、顾掌生：
我们利用春节长假，仔细学习了《病历书写基本规范》。与试行版相比，《规范》有7个特点：
1.对医生的病历文书书写提出了更高要求。
《规范》对门急诊病历首页内容中患者的出生日期从试行版的“出生年月”改为“出生年月日”。
入院记录的一般项目中将试行版中的“入院日期”和“记录日期”调整为“入院时间”和“记录时间”。我们习惯认为，所谓日期就是指日、月、年，最小的计量单位是日；而所谓时间应该是指分、时、日、周、月、年，最小的计量单位是分。所以这一调整将意味着对病历文书记录的及时性提出了更严格的要求。
日常病程记录中对病情稳定患者的病程记录频率由原来的5天一次缩短到3天一次。
《规范》第22条第10项“会诊记录”中明确指出，“申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况”，有利于督促申请会诊的医生重视会诊结论。
《规范》在“术前小结”中明确要求手术者术前查看患者相关情况并进行记录。
对“疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录”均要求应有“具体讨论意见及主持人小结意见”。
《规范》要求“打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式”。
2.确立了电子病历的合法地位。
几年来，电子计算机广泛应用于医疗工作中，不仅减轻了医生繁重的病历书写任务，提高了工作效率，而且也提高了医疗文书的清晰度和病历质量。但试行版没有给予合法性，致使由电脑录入、通过打印机打印出来的病历不能称为病历。《规范》不仅在第4条中明确提及“计算机打印的病历应当符合病历保存的要求”，而且专门用一个章节规范了打印病历，使医疗工作享受到了信息科技发展的成果。
3.简化了护理文书记录。
试行版第32条指出，护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。而《规范》省去了对一般患者护理记录的要求，将危重患者的护理记录并入第22条，作为病程记录的一部分，简化了护理文书记录。这与卫生部马晓伟副部长倡导的“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念有机地结合了起来，有助于“优质护理服务示范工程”的开展。
4.细化了入院记录的内容。
与试行版相比，《规范》在入院记录的要求与内容中，对现病史的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状等以及个人史、婚育史、月经史、家族史等均作出了明确的规定要求。同时对首次病程记录中病例特点、拟诊讨论和诊疗计划都提出了具体的要求，有利于书写者规范书写。
5.强化了手术安全管理。
《规范》在“术前小结”中明确要求手术者术前查看患者相关情况并进行记录；增加了对麻醉医师做好麻醉前及麻醉后的访视工作并加以记录的要求；特别强调了手术安全核查工作和手术清点工作，通过上述工作促进患者手术安全。同时对于有创诊疗操作，《规范》也明确要求给予详细记录。
6.规范了内容的表达形式。
试行版将疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等与病程记录并列，《规范》则将前几项均归入病程记录范畴，更具科学性。《规范》第10条将试行版中“近亲属、关系人”修改为“授权人”，更加符合法律要求。
7.扩大了医务人员注意义务的范围。
《规范》在试行版只强调“特殊检查、特殊治疗和手术”要履行知情同意书的基础上，增加了“麻醉、输血治疗”等项目也要履行知情同意书；对病危（重）患者应发出“病危（重）通知书”。
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体现了对患者的尊重
南京医科大学附属无锡妇幼保健院过伟华：
《规范》增加了“病程记录书写，如果是实习或试用期医师书写，应由经治医师签名”的规定。这一规定可以避免“北大医院非法行医”案件中患者诉讼的理由之一——无执业医师资格医师书写的医疗文书，只在病案首页上签名，未在每次文书记录上签名。
《规范》将患者病情（术前）评估、会诊、抢救等医疗核心与病历书写记录有机结合起来，如强化会诊、抢救记录补记的时间概念。普通会诊在48小时内，急会诊在10分钟内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内补记。术前小结中增加了“手术者在术前查看患者相关情况的记录”要求。
病历书写规范的实质是规范医疗行为，即规范诊疗操作和医疗核心制度的执行。只有规范操作的制度，才能有规范的记录。同时，记录规范也是对医疗行为的一种追溯机制，可以完善医疗行为。最重要的意义还在于，病历已经成为重要的证据，完善和规范病历书写是法制社会所必需的。如《规范》明确规定，字迹清楚和规范的修改要按照证据的要求，用双横线在原字样上划掉，以保留原样，让人可以识别。
《规范》充分体现了对患者知情权的尊重。在38条规定中，和知情同意有关的内容有7条，比例不小。
例如，关于病危病重通知书，告知内容在治疗、检查的风险告知上又增加了病情告知，使得告知更全面。《规范》明确了只要符合危重病例诊断标准，就要及时下达病危病重通知书。避免了过去很多医院只对病危患者下发通知书，对病重患者不发通知书，以至于病重患者死亡后，家属因不知病情重、对死亡无思想准备而与院方发生纠纷的事情。事实上，从家属的知情同意和病情预后角度看，病重完全应该告知家属，这是确保和谐医患关系我们必须做的事情。
对麻醉提出更具体的要求，解决了以前麻醉资料和病历分离的问题，要求麻醉资料在病历内完整体现。
例如，《规范》中病程记录共计23小条，增加了第13条麻醉术前访视记录、第19条麻醉术后访视记录以及第16条手术安全核查记录。另在告知内容中增加了麻醉同意书。尽管该工作早已实施，但见诸卫生部正式文件中还是首次。再如，《规范》明确“麻醉前访视可另立单页，也可在病程中记录”。过去，在一般病人病历内难以见到麻醉前评估，一旦发生纠纷，再到麻醉科寻找，其客观性难以符合证据要求。应该说，麻醉前访视这项工作在各医院已经纳入医疗常规，但未列入有法律效力的文件中。新的《规范》填补了这一盲区，保证了麻醉资料在同一病历内的完整性和真实性。
在此提一点建议。笔者认为，经治医师对实习试用期医师书写病历签名改为执业医师更好，概念更清楚。因为实习、试用期医师也能在上级医师带教下进行有关诊疗操作，也可以算做经治医师。
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有些规定期待细化
北京市密云区医院相久大：
《病历书写基本规范》第10条规定，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
针对这种特殊情况，《规范》中虽寥寥数语，却在我们医生中引起了强烈反响。
做手术要签字，签的是什么字？是知情同意书。它包含了知情和同意两部分内容：知情，主要是由医生向患者提供与患者疾病有关的医疗信息和资料，并帮助患者理解这些信息，也就是医生履行相应的告知义务；同意，意味着检查、治疗等医疗措施都须经患者同意。知情和同意的对象是病人和家属，不这么做，医生就是违法，应承担损害赔偿责任。假如医疗机构负责人代签了，是谁了解病情并同意治疗，是否违法？
病人和家属可以选择拒绝，也可以选择实施手术。而这条规定显然没考虑家属拒绝的因素，认为只要对病人有利，就该由医疗机构负责人签字进行手术治疗。假如手术成功，或许皆大欢喜；假如手术失败，是否被扣上草菅人命、利益至上、活体试验、道德泯灭等大帽子，并引发纠纷？能否对实施手术的医生免责？《规范》中没有说明，希望以后的“规范解释”中，有免责界定。
还有，既然名字代签了，那么肯定是医院先垫付手术费用。这会不会又给某些人钻空子带来机会？
到底在什么情况下，可以称得上是“为抢救患者”而实施各种操作呢？应有明确说法，不能模棱两可，即有章可循，且具有可操作性。
其实我们可以想象，本来该由政府和卫生行政部门承担的责任，因为这个新规定，医疗机构负责人肯定授权给医院及直接接触病人的医生，也就是已经推给医院和医生了。总而言之，现在医疗环境再差，医生的决策也是最重要的。
这个代签字的权利，在没有具体细则解释之前，医师实施起来还是慎重为好。
河南省南阳宛城区第一人民医院蒋居辰：
《规范》第10条将试用版的 “由关系人签字”改为“授权人签字”。既然“患者因病无法签字”，那么如何“授权”呢？对此如果没有明确规定的话，临床不好操作。我认为还是不如原来的“关系人或近亲属”更明确。
另外， 《规范》很多仍是原则性规定，没有具体格式，需由各地自己制定相应的格式执行。我建议由卫生部发布配套规范文本格式或表格格式，以便统一操作。
