近年来，由于导管消融技术的快速发展，部分过去依赖抗心律失常药物治疗的病人，如心房颤动病人，现在可通过导管消融恢复正常窦性心律。另一方面，抗心律失常药物的疗效和副作用也受到广泛关注。鉴于此，是否可得出结论：抗心律失常药物已失去临床应用的价值和意义？ 请看国内著名心血管病专家的不同观点。
武汉大学人民医院心内科教授 黄从新
正 方 介入治疗终将取代药物治疗
心律失常系临床常见疾病，轻者影响生活与工作质量，重者对人类健康与生命构成严重威胁。因此，加强对心律失常的防治研究，普及防治心律失常的相关知识十分重要。
心律失常的治疗策略包括药物治疗、起搏治疗、外科手术治疗及经导管消融治疗等。尽管后三种治疗策略对具有相关适应症患者的疗效十分肯定，但限于普及相对困难而令许多患者难以从中获益，故抗心律失常的药物治疗在临床中仍占主导地位。
药物副作用的报道令人不安
鉴于抗心律失常药物仍在临床中占主导地位的现实，我们有必要重新认识与评价现有抗心律失常药物的临床作用。
目前，大多数抗心律失常药物可按Vaughn Williams分类法归类，这些药物通过直接或间接作用于心肌细胞离子通道或受体而发挥抗心律失常作用。既往评价抗心律失常的药物疗效在很大程度上是看其是否具有改善症状、减少或消除心律失常的发生，而很少科学地用改善预后、降低死亡率的标准去度量。然而近些年的研究结果提示，除Ⅱ类（β-受体阻滞剂）抗心律失常药物外，其他抗心律药物尚无足够证据证明其有改善预后、降低死亡率的作用。更令人不安的是，有些药物不仅不能改善预后、降低死亡率，而且用药后反而使死亡率提升。如著名的“心律失常抑制试验”（CAST Ⅰ、CAST Ⅱ），其研究目的旨在检验心肌梗死后无症状或中等症状室性心律失常药物治疗是否降低由心律失常所致的死亡率。CAST Ⅰ研究选用的是IC类抗心律失常药物。研究结果提示，研究用药虽有较好抑制心肌梗死后室性心律失常的作用，但却增加了心律失常性死亡率和总死亡率；CAST Ⅱ选用莫雷西嗪抑制无症状或轻微症状的室性心律失常，观察其能否降低心律失常的死亡率，由于在试验中已发现该药明显提高死亡率，故该研究被迫提前终止。Ⅲ类代表药为胺碘酮，在“欧洲心肌梗死胺碘酮试验（EMIAT）”中，也未能证实该药有降低总死亡率的作用。另一种Ⅲ类药为索他洛尔，市售为左、右旋施太可，兼有β-受体阻滞作用。在新近发表的研究（SWORD）中，口服d-施太可治疗心肌梗死病人，结果在入选3121个病例后被迫停止研究，原因是服用施太可组的死亡率为5.7%，而安慰剂组只有3.6%。
上述研究结果令我们不安。大多数抗心律失常药物的治疗后果如此令人费解，究其原因，可能是抗心律失常药物本身的致心律失常作用及其他毒副作用所致。我们虽不可因一些研究结果而否定抗心律失常药物治疗这一策略，但期盼尽早研制出既能缓解症状，同时又能改善预后、降低死亡率的新药面世的心情也是十分迫切的。
介入治疗可让患者“一劳永逸”
鉴于上述药物治疗的局限性，我们不得不将心律失常的治疗策略锁定到心律失常的介入治疗（即非药物治疗）策略上来。有人提出“介入治疗价格昂贵，国人难以承受”。如果就单次就诊费用而言，介入治疗的费用的确较高，然后者多属根治性治疗，一旦获得成功，终身不再发生类似心律失常。药物治疗仅控制发作时的症状，病人可因无数次的发作而反复就医，介入治疗相对于这种累积医疗消费而言要少得多。这一点也被新近发表的、来自加拿大的一个多中心研究结果所证实（JCE2007）。
鉴于目前众多抗心律失常药物的循证研究结果不尽如人意，医学领域应积极推广、普及心律失常的介入治疗策略。为加速此进程，积极培训从业人员，规范从业标准，在行业内外普及相关知识势在必行。
作者简介 武汉大学副校长，武汉大学人民医院院长、教授、博士生导师，中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员，中国生物医学工程协会心律学分会副主任委员。
链 接 抗心律失常药物分类
根据Williams的分类方法，抗心律失常药物分为4类：Ⅰ类，钠通道阻滞剂，包含IA类，如奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等；IB类，如利多卡因、美西律、室安卡因、苯妥英钠、莫雷西嗪等；IC类，如普洛帕酮、氟卡尼等。Ⅱ类，β-受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔、艾司洛尔等。Ⅲ类，钾通道阻滞剂，如胺碘酮、索他洛尔、多菲利特等。Ⅳ类，钙通道阻滞剂，如维拉帕米、地尔硫唑等。此外，还有一些药物具有抗心律失常作用，如硫酸镁、腺苷、洋地黄等，未被列入上述4类。
四川大学华西医院心内科主任 黄德嘉
反 方 药物治疗地位难以撼动
关于抗心律失常药物是否已失去临床应用价值和意义的争论，依我之见，得出肯定结论的认识是片面和脱离临床实际的。事实上，大部分需要治疗的心律失常病人，包括被认为导管消融可以根治的心房颤动，目前主要的治疗方式仍然是药物治疗。国内外均是如此。
一般情况下，心律失常并非一种独立的疾病，不同病人可能有不同的病因；并且其合并疾病的种类、心功能和肾功能状况及年龄差异也很大。因此，对不同的病人，治疗目的和方法也不同。治疗前根据详细的病史、体检及实验室检查结果进行综合评估十分重要。评估要解决两个问题：1.患者的心律失常是否需要治疗。2.采用何种方式，药物还是非药物方式治疗。
各大指南关于药物治疗的规定
心房颤动是最常见的心律失常之一，估计我国现有患病人数达1000万，其中1/3左右年龄大于75岁。根据2006年5月欧洲房颤会议估计，到2050年，在房颤病人中，≥75岁者将占2/3。此外大多数高龄患者合并高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、肾功能不全或心力衰竭。对这类患者，导管消融治疗的并发症和死亡率相对较高，而成功率较低。目前药物治疗仍然是基本或首选的治疗方式。2007年，美国心律学会（HRS）、欧洲心律学会（EHRS）和欧洲心律失常学会（ECAS）共同发布了关于导管消融和外科手术治疗房颤的共识。这个共识的专家委员会成员包括世界最著名的导管消融治疗房颤的专家，如法国的Haissaguerre，意大利的Pappone，美国的Packer、Nademanee和Jackman等。在这个共识中，对导管消融治疗房颤的适应症是这样描述的：对有症状的房颤，至少使用一个Ⅰ类或Ⅲ类抗心律药物治疗无效，或不能耐受药物治疗者，可选择导管消融治疗。可见抗心律失常药物在房颤的治疗中仍占有重要地位。
2006年美国心脏学院（ACC）、美国心脏学会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）根据大量临床试验的依据和循证医学的原则共同制定了房颤治疗指南，强调——
对有症状的房颤，无论是阵发性还是持续性或永久性，首选的治疗策略是抗血栓治疗加上药物控制心室率；预防脑卒中在房颤治疗中最为重要。对需要维持窦性心律的病人，应根据其基础心脏病的状况选择不同的抗心律失常药物。对未合并器质性心脏病或轻度病变的患者，应首选普洛帕酮、氟卡尼或索他洛尔。对合并高血压者，如果不伴有显著的左心室肥厚，同样可选择上述药物。如果伴有显著左心室肥厚，可选择胺碘酮。对合并冠心病者，应首选索他洛尔或多菲利特。对合并心力衰竭者应选择胺碘酮或多菲利特。
一般情况下，房颤并非致命性心律失常。鉴于现有抗心律失常药物在疗效和副作用方面的局限性，选择抗心律性药物治疗的目的是减轻症状，提高生活质量，并非要彻底消除房颤。因此，只要能达到减少房颤复发的次数，减少复发时房颤持续的时间，减轻复发时症状的严重程度，即已达到治疗目的。大量临床试验证明，只要正确、合理地使用抗心律失常药物，大部分病人能达到改善症状的治疗目的。
介入技术要求高 新药研究未停步
毋庸置疑，导管消融治疗房颤是近十几年来心律失常治疗领域的重大进展。国内外大的医疗中心已能达到80%的成功率，并发症可控制在3%以下。但这并不排斥抗心律失常药物的临床应用。这项技术设备条件要求较高，操作难度大，医生学习曲线较长，费用较贵。
与此同时，近年来对新型抗心律失常药物的研究也未停止，例如选择性作用于心房肌离子通道和改善缝隙连接传导的药物。这些药物有可能提高疗效，减少不良反应。2008年3月在美国循环杂志上报道的临床试验新药Vernakalant就属于选择性作用于心房肌离子通道的新型抗心律失常药。该药能有效地将房颤转复为正常窦性心律。因此，在可以预见的将来，抗心律失常药物在心律失常治疗中仍然占有重要地位，并不会因为导管消融治疗技术的进步而被排斥出局。
心律失常的治疗十分复杂，涉及基础疾病、合并症及心律失常本身等诸多方面。我们应根据每个病人的实际情况，参照治疗指南，进行全面综合评估，寻找最佳的综合治疗策略和方案。如果过分强调心律失常本身的治疗而忽略基础疾病的治疗，不论采用药物还是非药物治疗方式均不能使病人从治疗中最大获益，有时甚至可能给病人带来危害。这是在心律失常治疗中我们应遵循的基本原则。
作者简介 教授、博士生导师，中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员，中华医学会心血管病分会副主任委员。
点 评 学术争论带来的理性思考
中国医科院阜外心血管病医院心律失常诊治中心主任 张 澍
今天， 来自两位专家的争鸣反映了当今对临床上最为常见的一种心血管疾病——心律失常在治疗上的争议和最新的观点。专家所阐述的不同甚至是对立的观点似乎说明了医生在临床上更愿意采用哪一种治疗策略和方法，最终却是对心律失常危害的评估以及治疗手段长期疗效利与弊认识的统一。
争论焦点：
当今抗心律失常药物的地位
如果心律失常频发症状明显，影响工作和生活，或其存在对心功能有影响，甚至有造成猝死的危险，就应该采取治疗措施。在需要治疗的心律失常中，根据其发生机制可采用根治性治疗，如大多数室上性心动过速的射频消融治疗；而大多心律失常只是采用抗心律失常药物将其控制，达不到根治目的，如各种早搏以及相当一部分房性及室性心律失常。究竟临床上面对患者时采用什么样的治疗策略和方法，应按照心律失常类型、对患者的危害程度和医生所掌握的技术情况来决定。
两位专家讨论的关于当今抗心律失常药物治疗地位的话题，是临床心律失常治疗科学发展中的问题。
长期以来，抗心律失常药物治疗是控制心律失常的主要方法，抗心律失常药物的应用是临床医生的一大主要学问。但近年来抗心律失常药物在许多心律失常中似乎“退居二线”，其原因一是药物治疗效果有限，一般达不到根治目的。二是长期药物治疗的副作用，可能得不偿失。三是随着对心律失常机制认识的进步和现代科学的发展，心律失常的介入治疗和器械治疗发展迅速。所谓介入治疗主要是导管射频消融，器械治疗指植入一个抗心律失常的装置如起搏器和除颤器，能有效地将许多心律失常在临床根治。那么抗心律失常药物在当今心律失常治疗中处于什么地位呢？两位专家的观点存在着差别。他们从实际的疗效角度，对抗心律失常药物治疗是否已过时持不同观点；但有一点是相同的，即任何一种治疗都应依据循证医学研究，从发展的眼光来看它的疗效及副作用。
临床决策：
最适合患者的是最好的
抗心律失常药物仍然是当今临床上不可缺少的、最为方便的治疗手段。就我国而言，每年能采用介入手段根治的心律失常总数大约在数万人，而实际患病人数远远超过此数，后者大多数需要一种或数种药物治疗。抗心律失常药物实际上还是大多数心律失常患者的一线治疗。此外，抗心律失常药物用于第一次心律失常发作的终止及控制，与介入治疗的互补性，用于介入治疗的前后。
就当前的医学科学发展及我国的现状， 对心律失常的治疗应在循证医学的基础上，根据患者的具体情况选用最为适当的治疗。就一具体治疗方法而言， 客观地看待它的效果和局限性， 同时也要看到其不足和不良作用，还要考虑患者的支付能力。在此，针对心律失常的治疗我提出以下建议：一是力图追求根治，但大多还需用药。二是对某些心律失常，药物治疗已不再是首选。三是就当前抗心律失常药物存在疗效不满意及不可忽略的副作用的情况下，积极探索和掌握非药物治疗方法和技术。四是应从循证医学的角度看待疗效和副作用。五是在规范化方案指导下，根据患者具体情况采用个体化治疗。
作者简介 全国政协委员，教授、博士生导师， 中华医学会心电生理和起搏分会候任主任委员。
