湖北省监利县第二人民医院副主任医师 吴秋方
巧治支扩咯血
李某，男，68岁，患支气管扩张，肺部感染，持续少量咯血近半年。初起时大口咯血，为鲜血或暗红色血块，经卫生室应用垂体后叶素和青霉素等治疗，大咯血停止，但每天仍有少量鲜血或痰中带血。赴县、市医院做CT和胸片检查为支气管扩张并感染。由于反复频繁发作，又服中药30余剂无法控制，患者及家属终日焦虑不安。
查体：体温正常，焦虑不安状态，慢性病容貌，血压150／90毫米汞柱，两肺呼吸音粗糙，右下肺偶可闻及少许湿啰音，心脏听诊㈠，腹软，肝脾未扪及，无移动性浊音。医技检查：血红蛋白11.5g／L，白细胞11.2／109L，血小板、凝血在正常范围。肺部CT提示右下肺支气管囊样扩张伴感染改变。
根据患者的病情，抗炎、止血治疗方案并无不妥，为何反复持续出血达半年之久？我们认为，患者因长期应用止血剂和垂体后叶素，可能使肺毛细血管痉挛，加之病人焦虑加重血管痉挛。因此，我们决定反其道而行之。除加强抗感染治疗外，停用止血剂，加用解痉药10毫克454—2加入5%糖盐水中静点每日一次，第二天出血即停止。继续用药至第五天，痰中已无任何血迹。复查肺部湿啰音消失，血象正常，胸片示肺部感染吸收，停药观察两月余未再发生咯血。这是应用反向思维取得成功的典型例子。
细辨慢性头痛
刘某，女，48岁，自诉反复发作性头痛头昏20余年，长期自服头痛粉、止痛片，曾赴武汉、长沙等大医院做脑电图，头颅、颈椎CT、MRI等检查未发现异常。应用西比灵（氟桂利嗪）、镇脑宁等药物可减轻症状，缓解发作。多次诊断为功能性头痛。
查体：一般情况尚可，眼周轻度肿胀，咽充血，后壁有一黄豆大小之黏性分泌物附着，颈活动不受限，心肺未发现异常，未引出病理神经反射。因怀疑可能漏诊了某种疾病，再仔细询问病史。患者诉：自幼患有脓鼻症，多因感冒复发，以后经常因感冒点滴消炎药液缓解，鼻塞、嗅觉失聪已有10余年。患者自认为鼻炎不会引起头痛头晕，每次就诊都不提鼻咽部症状。
依据病史，患者可能患有慢性副鼻窦炎，故行鼻窦部CT检查，显示全组副鼻慢性炎症，经耳鼻喉科医师处理，抗生素加地塞米松治疗2周，CT复查显示鼻窦部慢性炎症明显吸收。困扰了患者20余年的头痛、头昏明显缓解，患者逐渐停止了镇痛药物的应用。
本例长期误诊除了患者陈述病史不全面外，医师的固定、惯性思维是主要原因。我们应用怀疑思维，通过仔细的病史调查，高度注意到引起头痛头昏的常见原因之一——鼻咽部疾病被漏诊了，找准突破口后进行针对性检查处理，使误诊得以纠正，方可获得较好的疗效。
善断慢性咳嗽
朱某，女性，30岁，不嗜烟酒。慢性咳嗽，咽部不适已有半年。经本院及外院胸片检查4次，肺部CT检查2次，均未发现肺部器质性病变，赴省市级医院做呼吸道过敏原试验亦为阴性。耳鼻喉科检查仅见咽后壁有滤泡样增生，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。 就诊时主诉为咽部不适，异物感，晨起有反酸、喛气及上腹胀痛。医技检查：肝胆脾B超及血生化检查未发现异常。
我们按国外设计的解剖学诊断流程，拟诊为胃食管反流性咳嗽，进行经验性治疗。给予奥美拉唑20毫克，2次／天；多潘立酮（吗丁啉）10毫克，3次／天口服。治疗2周后，患者咳嗽次数明显减少，至4周时咽喉不适和咳嗽完全消失，巩固治疗4周后，停药半年未复发。
本例借鉴国外设计的经验性治疗流程，除了认真细致的分析外，大胆变通求因思维，进行经验性治疗，最终取得效果。
