广州医学院第一附属医院呼吸疾病研究所 蔡 闯 周玉民 广东省连县人民医院内儿科 曾令山 江永中
急性有机磷农药中毒（AOPP），是我国及其他发展中国家农村人口死亡的主要病因，病死率达10%～40％，我国每年约17万人死于AOPP。土耳其病例回顾分析显示，重症AOPP病死率为19.1％，如合并呼吸衰竭，病死率高达50％。
失败病例 让我们认真反思
今年3月底，我们收治了一例AOPP。患者为47岁男性农民，平素体健。口服敌敌畏（80%,350ml）两小时，被家人发现时已昏迷。经镇卫生院洗胃、静脉注射阿托品后转入连县人民医院。入院诊断为急性有机磷农药（敌敌畏）中毒，即予呼吸机辅助通气、阿托品、氯磷定、地塞米松，抗感染以及肠外营养支持等治疗，10小时后，患者意识转清醒，自主呼吸恢复，生命体征转平稳，成功脱机拔管，复苏成功。但是，服毒后约85小时，发现患者呼吸减弱、血压下降，再次气管插管过程中心跳、呼吸停止。
凌晨，患者家人撕心裂肺的哭声，将我们从睡梦中惊醒。那份凄惶、绝望，刺痛并且一直噬啮着我们的心，促使我们通过检讨自己的医疗行为，复习了医学院本科《内科学》教科书和《实用内科学》等权威资料，并阅读了热带医学权威M Eddleston等专家近5年有关著述。
我们发现，在这个讲求循证医学证据的时代，我国现行AOPP诊断与治疗方案，在医护人员自身防护、患者早期急救、重度AOPP生命支持措施等方面尚未与国际接轨。并且，作为病情严重程度分级重要指标的胆碱脂酶（ChE）活力测定，教科书与各级医院实际开展的临床检测，存在脱节现象。尽管我国在有机磷农药中毒救治方面积累了丰富经验，但他山之石，可以攻玉，国际同行的经验值得学习。
早期急救 格外重视生命支持
由于大部分有机磷农药水溶性差，往往以碳氢化合物作溶媒，这些有机物能导致严重甚至致死性化学性肺炎。这类物质在患者昏迷过程中容易反流、误吸，治疗过程中如洗胃操作不当，也易引起误吸。因此，患者救治体位以头低脚高、左侧卧位为宜，保持颈部伸展，有助于减少误吸、延缓胃排空。
早期生命支持很重要。重度AOPP属临床急危重症，应遵循相应救治原则，首先给予氧疗，保持气道通畅，必要时通过心肺复苏保证有效呼吸、循环，而不是单纯采取洗胃及其他洗消措施，甚至因洗胃而耽误早期基础生命支持。研究表明，由于胃的排空，如服毒间隔超过1小时，胃内农药残留量已大大减少。近期，中国协和医大李毅及牛津大学学者等通过对国内AOPP病例研究的回顾分析发现，没有循证医学证据支持反复洗胃、药物洗胃、切开洗胃对AOPP有益。目前国外推荐，实施基础生命支持（昏迷患者首先建立人工气道）后，根据患者配合程度，清水400ml，一次洗胃。
洗胃等洗消过程中，患者衣物、分泌物、排泄物，应独立包装，深埋处理，避免二次污染。救治过程中，医护人员可因吸入有机磷溶媒挥发物、接触农药残余而发生中毒。因此，应加强防护，穿戴手术衣、帽、眼罩、乳胶手套。
临床诊断 常用检测可能误诊
ChE检测包括全血和血清（浆）ChE活性测定，前者指红细胞膜上的乙酰ChE，能反映神经突触前膜ChE活性变化，教科书以此作为划分AOPP严重程度的重要指标。然而我国各级医院检验科，实际检测的为血清ChE活性，测定的是血清丁酰ChE－又称假ChE活性变化，因此，不能反映AOPP严重程度，仅有助于诊断。由于丁酰ChE主要由肝脏合成，患者如存在肝功能不全等基础疾病，将导致血浆ChE活性下降。
综合救治 急性胆碱能危象
急性胆碱能危象是AOPP患者最主要致死原因。尽管国内外一致认为，阿托品是最核心的治疗手段，但最佳剂量、给药方式、疗程，目前尚缺乏循证医学证据。肟类解毒剂，尽管WHO推荐与阿托品同时使用，但2006年JV Peter等通过荟萃分析发现，肟类复能剂并不能显著降低病死率、减少呼吸衰竭发生。
需着重指出，重度AOPP救治不仅仅只限于解毒剂，还应参照《感染性休克诊治指南》，采取液体复苏以恢复有效循环血量、保证心、脑、肾等重要脏器组织灌注；通过呼吸支持保证机体氧供；积极抗感染；防治脑水肿；维持水、电解质、酸碱平衡；控制高血糖、早期营养支持等综合措施。抗休克过程中，应避免在没有充分容量复苏的基础上，单纯为了稳定血压而使用缩血管药物。
密切观察 早期发现中间综合征
中间综合征或中间型综合征（IMS）也是AOPP死亡重要原因。多见于中重度敌敌畏、乐果、倍硫磷等中毒，常发生在中毒后24～96小时，治疗主要依赖人工通气等支持手段。IMS往往在患者意识清醒、复苏成功后突然出现。临床表现类似肌无力，患者出现不能抬头、睁眼困难、复视等临床症状，常因周围型呼吸衰竭死亡。因此，对复苏成功的AOPP，应加强护理、密切观察病情，以便早期发现抬头障碍等IMS早期临床征象。同时，需作好辅助通气的准备，因为早期开展人工辅助通气是IMS成功救治的关键。
