北京大学第三医院普通外科教授 修典荣
结直肠癌以转移至肝脏最为常见。越来越多的文献报道显示，通过以手术为主的综合治疗，患者5年生存率可以达到40%以上，甚至可以达到58%。按照一般规律，这些生存超过5年的病人基本可以认为得到了治愈，这完全否定了过去认为的发生肝转移的结直肠癌是晚期肿瘤的概念。而从目前进展方向看，治疗结果仍有进一步改进的空间。
建议行平扫加增强CT检查
首先应当重视结直肠癌病人的肝脏转移问题。相关科室医生应当有一种强烈的早期发现肝脏转移灶的意识，对于首次就诊的结直肠癌病人，均应进行肝脏的影像学检查，如简便易行的超声检查。
建议常规进行肝脏的平扫加增强CT检查，以发现更小的转移灶。与CT比较，核磁共振检查可能具有更高的转移灶发现比例。对于CT检查发现的病灶数目较多的病人，增加核磁检查有助于发现潜在的小病灶，可帮助肝胆外科医生判断切除的可能性。
肝脏转移病灶切除策略
结直肠癌肝转移的治疗是一个典型的需要多学科合作制订治疗方案的疾病。具体治疗方法包括：化疗、新辅助化疗、手术切除、射频消融、无水酒精注射等。
在制订治疗方案时，首先要判断肝脏转移病灶的可切除性。对于可以切除的病灶，首选手术切除。而对于肝脏转移病灶是否可切除，应该由治疗团队中肝脏外科医生做出判断。
对于局限于一侧肝叶的转移灶，可以行规则性肝叶切除。这部分病人多数是没有肝脏基础疾病的病人，多数病人可以耐受70%肝脏体积的切除。对于转移病灶仅局限于一侧，但是切除手术后剩余肝脏体积不足的情况，目前常采取的方法是：先对拟切除侧的肝脏门静脉进行栓塞，4周以后对侧肝脏就会增生，一般情况下可以增加10%~30%的体积，然后即可安全进行患侧肝叶切除。对于分布于双侧肝脏的转移病灶，则可以考虑对于集中的转移病灶行段或肝叶的切除后，对其他病灶行局部切除手术。国外曾有切除49个肝脏转移结节的文献报道。由于肝脏转移病灶多数有较明显的包膜，边界清楚，因此，局部切除的效果与段或叶的切除相当。对于位置很深的转移病灶，如果切除困难较大或者切除后剩余肝脏体积不够，则可以考虑在手术切除的同时行联合射频消融治疗或者无水酒精注射治疗。
应用腹腔镜和新辅助化疗
由于转移灶发现的时机不同，手术时机和方案也会有不同。对于同期发现的转移病灶，如果原发结直肠的病灶没有发生肠梗阻或者出血等问题，建议首先进行化疗更合适。这就是所谓的新辅助化疗方法。化疗2~3个周期可以重新行影像学检查，以判断肿瘤对于化疗的反应情况，为手术后制订合理的化疗方案提供有用信息。
对于有梗阻症状的病人，则可以先经内窥镜行支架治疗缓解梗阻，然后进行新辅助化疗，再进行原发灶和肝脏转移病灶的切除手术。这样可以将一个急诊肠梗阻的手术变成一个择期手术，给医生更充分的时间进行各种检查和准备，一次完成结直肠癌和肝脏转移癌的切除。同时，择期手术可以给医生充分的时间进行彻底的根治性切除。
由于原发的结直肠癌的部位不同，肝脏转移病灶的部位也不同。因此，传统开放切除方法行同期原发灶和肝脏转移病灶切除手术时面临切口选择的问题，有可能要开一个由剑突至耻骨联合的所谓通天大切口，这对于很多年纪较大的病人将是一个很大的风险。由于腹腔镜技术的应用，现在结直肠手术完全可以在腹腔镜下完成，肝脏转移病灶如果局限于肝脏的下缘和脏面，也可以用腹腔镜同期完成。即使肝脏转移病灶较多、位置又高，由于结直肠病灶的切除是在腹腔镜下完成，因此同期开腹完成肝脏病灶的切除也只相当于将两个手术变成一个手术，减少了创伤，提高了安全性。
对于原发灶切除手术后在随访过程中发现的肝脏转移病灶，则可以根据病灶的多少和部位采取腹腔镜或者开腹方法完成。
制订手术方案注意事项
首先，如果没有肝脏以外的转移病灶，也就是说，转移病灶仅局限在肝脏，通过手术可以完全切除干净。当然，对于有肝脏外转移，主要是肺转移，如果也是可以切除的病灶，则仍然可以进行两个脏器转移部位的切除。对于不可能完全切除的肝脏转移病灶，目前的观点是：不主张进行部分转移灶的切除手术，即所谓的减瘤性切除。
其次，无论是进行了新辅助化疗的病人还是直接行原发灶和转移灶切除的病人，手术后均需根据病人对于化疗方案的反应情况给予有效化疗。我们在强调手术的必要性和首选的同时，也要明白病人会有潜在的微小转移病灶存在的危险性。因此，必须手术后进行有效的化疗，以巩固效果。
第三，手术后病人必须严密定期随访，定期行癌胚抗原和各种影像学复查。
第四，随着药物研究的进展，目前有很多有效的靶向治疗药物效果非常肯定，对于病人也是可以加用的治疗选项之一。
